Transversus-Thoracis-Plane-Block versus parasternaler Interkostalnerv-Plane-Block für die Herzchirurgie

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ist eine internationale Initiative zur Entwicklung perioperativer Programme zur Optimierung der Patientenergebnisse und der Effizienz der Gesundheitsversorgung. Diese Programme bestehen aus Interventionspaketen, die auf den Grundsätzen bewährter Verfahren, standardisierter und konsistenter Gesundheitsversorgung, regelmäßigen Audits und Team-Feedback basieren und alle auf den Patienten ausgerichtet sind. Die Implementierung solcher Programme hat zu Vorteilen für Patienten und Gesundheitsversorgung geführt, einschließlich vielversprechender erster Ergebnisse innerhalb der Herzchirurgie-Gemeinschaft [1, 2, 3, 4].

Ein perioperativer, multimodaler, opioidsparender Schmerzbehandlungsplan wird in der Klassifizierung von Empfehlung und Evidenzgrad als B-NR (B-Level-Evidenz, nicht randomisierte Studien) klassifiziert [5]. Die Einstufung dieser Empfehlung durch die ERAS Cardiac Society ist angemessen, da es sich um ein lobenswertes Ziel handelt, das weiterer Forschung bedarf. Zu den Untersuchungsbereichen zur Verfeinerung der postoperativen Schmerzbehandlung gehören die folgenden: Berücksichtigung der Erwartungen von Patienten und Anbietern, Individualisierung der Dosis und Art der Analgetika, Berücksichtigung der potenziellen kardioprotektiven Wirkung von Opioiden und Einbeziehung nichtpharmakologischer Ansätze zur Schmerzbehandlung wie Regionalanästhesie [6, 7]. ].

Schmerzen nach einer Herzoperation werden durch mehrere Faktoren verursacht; Sternotomie, Sternal-/Rippenretraktion, Perikardiotomie, Entnahme der inneren Brustarterie, Entnahme der Vena saphena, chirurgische Manipulation der Pleura parietalis, Einführung einer Thoraxdrainage und andere Muskel-Skelett-Trauma während der Operation [8].

Die postoperative Schmerzbehandlung bleibt eine wichtige klinische Herausforderung in der Herz-Thorax-Chirurgie. Eine unzureichende postoperative Schmerzkontrolle kann nachteilige pathophysiologische Folgen haben, einschließlich erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards, Hypoventilation, suboptimaler Clearance von Lungensekreten, akutem Atemversagen und verminderter Mobilität, mit dem damit verbundenen erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse. Diese unerwünschten Ereignisse können zu einer höheren perioperativen Morbidität und Mortalität führen [9, 10].

Trotz mehrerer multimodaler Ansätze zur postoperativen Schmerzkontrolle ist eine optimale Schmerzbehandlung nach kardiothorakalen Eingriffen immer noch schwer zu erreichen [11].

Regionalanästhesie (RA) ist häufig in Enhanced Recovery Protocols (ERPs) als wichtiger Bestandteil eines Bündels von Interventionen zur Verbesserung der Ergebnisse nach der Operation enthalten. Regionalanästhesietechniken, einschließlich neuraxialer und peripherer Nervenblockaden, können den Patienten in der perioperativen Phase viele Vorteile bieten. Zu diesen Vorteilen gehören eine Verringerung der postoperativen Schmerzen (und damit eine Verringerung des Opioidkonsums und der damit verbundenen Nebenwirkungen), eine Verringerung von Übelkeit und Erbrechen, eine Verbesserung der Mobilisierung und Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion, eine Verringerung der Verweildauer (LOS), eine Verringerung der chirurgischen Stressreaktion usw möglicherweise eine Verringerung der Morbidität und Mortalität (Abbildung 1). Sie werden daher häufig zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung eingesetzt und wurden auch als Schlüsselkomponente vieler erweiterter Wiederherstellungsprotokolle (ERPs) verwendet [12].

Abbildung (1): Hypothetischer Kausalweg, durch den die Regionalanästhesie den Gesundheitswert und die Genesung verbessern könnte [12]. ERP, erweiterter Wiederherstellungspfad; LOS, Aufenthaltsdauer; PONV, postoperative Übelkeit und Erbrechen; RA, regionale Analgesie.

Der Transversus-Thoracis-Muscle-Plane-Block (TTP) ist eine neu entwickelte Regionalanästhesietechnik, die eine Analgesie der vorderen Brustwand bewirkt. Die TTP-Blockade wurde erstmals 2015 von Ueshima und Kitamura beschrieben [13] und ist eine einmalige Nervenblockade, die ein Lokalanästhetikum in der Ebene des Musculus transversus thoracis zwischen den inneren Interkostal- und Transversus thoracis-Muskeln ablagert. In der ursprünglichen ultraschallgesteuerten Leichenstudie wurde festgestellt, dass der TTP-Block die Interkostalnerven T2–T6 bedeckt [14].

Die vorderen Äste dieser Interkostalnerven dominieren die sensorische Innervation der inneren Brustregion, was darauf hindeutet, dass diese neue Technik das Potenzial hat, bei Operationen an der vorderen Brustwand eine Analgesie bereitzustellen [13].

Eine weitere Technik zur Blockade mehrerer vorderer Äste von Interkostalnerven wird als parasternale Interkostalnervenblockade (PSI-Blockade) bezeichnet. Um einen PSI-Block durchzuführen, injizieren wir ein Lokalanästhetikum zwischen dem großen Brustmuskel und dem äußeren Interkostalmuskel. Da die vorderen Äste des Interkostalnervs diese beiden Muskeln durchdringen und den inneren Brustbereich innervieren, könnte die Injektion eines Lokalanästhetikums in diese Ebene die vorderen Äste der Interkostalnerven blockieren [15, 16, 17, 18].

Es hat sich gezeigt, dass parasternale interkostale Nervenblockaden unter Verwendung von Lokalanästhetika zu einer verbesserten postoperativen Schmerzkontrolle und einem geringeren Opioidbedarf bei weniger potenziellen Komplikationen führen [18].

Diese Studie kann die wirtschaftlichen Kosten durch ENHANCED RECOVERY After Surgery (ERAS) (frühzeitige Extubation, kürzere Intensiv- und Krankenhausaufenthalte) und eine Verbesserung der postoperativen Analgesie senken. Die Implementierung solcher Programme hat zu Vorteilen für Patienten und Gesundheitsversorgung geführt, einschließlich vielversprechender erster Ergebnisse innerhalb der Herzchirurgie-Community.