プライマリケアにおける複雑性多発病理学の症例管理 (ENGESCC)

目的

プライマリケアからの依存症を伴う複雑かつ多病理学的な慢性患者（CPCP）のケアにおけるコミュニティナースケースマネージャー（CNCM）の導入が、機能的能力、認知能力、生活の質、医療資源の消費に及ぼす影響を評価すること、臨床パラメータ、主な介護者の過負荷、およびユーザーおよび/または介護者の満足度。

デザイン

CPCP における介入前後の準実験研究。

メソッド

サラマンカ（スペイン）にある2つの都市保健センターから、心臓病、呼吸器病理、糖尿病に関連する複雑かつ慢性多病理学（CCP）を患い、依存症で退院予定の212人の被験者が募集される。

両方のグループの退院後に初期評価が行われます。これには、既往歴（処方薬と基礎的な病理に起因する症状）、身体検査（血圧、心拍数、酸素飽和度）、毛細血管HbA1cの測定、および機能の評価が含まれます。能力（Barthel）、認知能力（MoCA）、生活の質（COOP-WONCA）、主な介護者の治療遵守と過負荷（Zarit）。 各期間の再入院数と利用者および/または介護者の満足度に加えて、同じ変数が収集される 3 か月、6 か月、および 12 か月後に別の評価が行われます (Satisfad 14)。 プライマリケアチームの看護師は、カスティーリャイレオン保健局のサービスポートフォリオに含まれるこのタイプの患者に対して想定されている通常のケアを両方のグループに提供します。 さらに、実験グループでは電話によるフォローアップが行われ、介護者は代償不全の兆候と必要なケアについて研修を受けます。

結論

プライマリ・ケアにおける NCM (ナース・ケア・マネージャー) の導入により、CPCP と主な介護者に、プロアクティブなモニタリングによる包括的かつ個別化されたケアが提供されます。 さらに、介護者と患者のセルフケアを改善するための関与を強化し、代償不全の兆候や症状を早期に検出して再入院を回避します。