外傷性脳損傷に対する間葉系間質細胞 (MATRIx)

研究の説明: 外傷性脳損傷後 48 時間以内に 80 または 160 x 10^6 細胞の用量で投与された MSC が重度の外傷性脳損傷患者において安全であるかどうかを定義することを目的とした、多施設共同、二重盲検、無作為化、プラセボ対照、適応型第 II 相用量探索研究そして、安全でより有望であると判明した用量で投与されたMSCが、14日目に脳損傷の血漿性神経フィラメント光（NFL）バイオマーカーを減少させるかどうかを定義する。 患者はモンツァのサン・ヘラルド・デイ・ティントーリ財団、ベルガモのASSTオスペダーレ・パパ・ジョバンニXXIII、ミラノのフォンダツィオーネIRCCSカ・グランダ・オスペダーレ・マッジョーレ総合病院の神経集中治療室で募集される。 複数の臨床パラメータ、神経画像パラメータ、生物学パラメータを収集すると、外傷性脳損傷の進展が説明されます。

前臨床研究: げっ歯類の外傷性脳損傷モデルにおける研究では、MSC の投与により、感覚運動障害および認知障害の改善、挫傷体積および神経細胞喪失の減少、炎症の減少による炎症反応の調節、有益な内因性機構 (血管新生、神経新生、シナプス可塑性）。 これらの結果は、間葉系幹細胞が微小環境を再プログラムして脳損傷の進行を緩和し、機能の回復を促すことができるという考えを裏付けるものである。 MSC療法の安全性、実現可能性、有効性を評価した臨床研究はわずかしかありません。 有害事象 (AE) や重篤な有害事象 (SAE) は報告されませんでした。 研究者らがこの研究で提案している静脈内経路には AE は関連しなかった。

目標サンプルサイズ: 分析対象の評価可能な患者の総数は 66 名になります (対照群で 27 名、最初のステップで停止した実験群で 12 名、第 2 ステップに到達した実験群で 27 名)。 詳細には、分析対象となる評価可能な患者の総数は、安全性中間解析では 24 名（各実験群 12 名）、最終有効性解析では 54 名（基準値に達する対照群と実験群の両方で 27 名の患者）となります。第二段階）。

ICU での外傷性脳損傷患者の死亡の 13% が予想されるため、ランダム化される患者の数は約 78 名です (対照群 32 名、最初のステップで停止した実験群 14 名、第 2 ステップに到達した実験群 32 名)。 最初のステップの後に治験が終了する場合、ランダム化する患者の数は約 42 人 (各群 14 人) になります。

統計的設計とサンプルサイズ: 統計的研究の設計は 2 つのステップで考えられます。

ステップ 1: 暫定安全性分析を実行し、2 つの実験用量グループのそれぞれで、片側タイプ I 過誤率 10% で、患者の 30% 以上が少なくとも 1 つの重篤な副作用を経験するかどうかを個別に評価します ( SADR）を治療後 14 日以内に、同時に 5% 以下の患者が SADR を経験していないかどうかを 80% の検出力で検査します。 A'Hern のアプローチを備えたフレミング デザインを採用し、各グループで 12 人の評価可能な患者 (全体で 36 人の患者) が分析されます。 この結果は 80% の正確な信頼区間の上限である 28.8% に関連付けられているため、各実験グループで観察すべき少なくとも 1 つの SADR を経験している患者の最大数は 12 人中 1 人です。

実験的治療は、SADR を実験する患者がいない、または 1 人の患者にのみ行われる場合にのみ、このステップでは安全であるとみなされます。

上記の役割によると、次のようになります。

• 両方の実験的治療法が安全でないとみなされた場合、安全性の問題により研究は中止され、研究のステップ 2 は実行されません。
• 1 つの実験的治療が安全であると考えられ、もう 1 つは安全ではないと考えられる場合、安全な治療群のみが研究のステップ 2 に進みます。
• 両方の実験用量が安全な場合、ステップ 2 ではよりアクティブなスケジュールが選択されます。よりアクティブなスケジュールは、14 日後にベースライン レベルの 5 倍以下の NFL 増加に達する患者の割合で定義されます。 （「応答患者」と定義されます）。

このカットオフは、BIO-AX-TBI の協力者のご厚意により提供された長期的な定量化に基づいて定義されており、ベースラインと比較して 14 日目で中央値 12.8 倍の増加を示し、最初の四分位は 5 倍の増加に相当します (詳細についてはパラグラフ 5.4 を参照)。詳細）。 2 つの実験群の反応患者の数が等しい場合、2 つの実験群間に差が観察されるため、反応を定義するカットオフは繰り返し 1 単位ずつ増加します。 この評価は、MSC 治療群でのみ実行されます。コントロールグループは考慮されません。 Simon、Wittes、Ellemberg のランダム化第 II 相計画によれば、この研究では、2 つの治療スケジュールのうち最初の治療スケジュールで奏効患者の割合が 15% 高い場合、より積極的なスケジュールが正しく選択される確率が 80% 以上となります。

ステップ 2: 主要エンドポイントは 14 日後の NFL になります。 最終的な有効性分析は、サンプルサイズを実験群と対照群の評価可能な患者 27 名に増やすことによって実行されます。 この研究は、実験アームと対照アームの対数スケールで 0.59 のエフェクト サイズを検出するように設計されており、片側タイプ I エラー率を 10%、検出力を 80% に設定しています。

データは研究生物統計学者によってソフトウェア SAS 9.4 リリースを使用して分析されます。 完全な統計分析計画は、統計分析の前に作成されます。

追跡患者の死亡または行方不明、および欠損値のある患者は、データが利用可能な期間に限り二次アウトカムの分析に寄与します。

治療を受けたすべての患者が安全性分析の対象となります。 各患者は実際に受けた腕で分析されます。

安全性の評価は主に副作用（AR）および重篤な有害事象（SAE）の頻度と性質に基づいて行われ、安全性分析セットに基づいて実施されます。

期待される結果：研究者らは、急性および重度の外傷性脳損傷患者におけるMSCの静脈内投与の安全性と有効性を証明することを期待しています。 研究者らは、脳の高度な神経画像化軌道、血液バイオマーカー分析による軸索損傷および神経免疫調節変化、および臨床転帰に対するMSCの影響について縦断的に詳細に説明する予定である。

MSC の調製：MSC の調製は、ASST MONZA の Laboratorio Stefano Verri の適正製造手順 (GMP) ガイドラインに従って、IMP パンフレットに詳述されているように実行されます。 Laboratorio Stefano Verri では、MSC の保管、放出、解凍、準備、および投与に関する標準的な操作手順を定めています。

MSCは、それぞれ4.5 mlの保存溶液（2.5 mlのアルブミン20％、1.1 mlの生理食塩水、0.45 mlのクエン酸-ブドウ糖溶液（ACD）、0.45 mlのジメチルスルホキシド（DMSO））中に40 X 10^6 MSCを含むバイアルに保存されます。 。 4.5 ml の保存溶液のみを含むバイアルを同じ方法で準備し、保存します。 MSC 注射とプラセボ注射は、同一の外観と一貫性を持ちます。 バイアルは投与時まで液体窒素の気相中で保管されます。

研究の治療は、ICU に近いクラス A 層流フードの下で有資格者によって準備されます。

ＩＭＰは、調製から１５分以内に中心静脈ラインを通じて急性（損傷後４８時間以内）に投与される。

ランダム割り当て手順: 患者は 3 つの治療グループのうちの 1 つにランダムに割り当てられます (割り当て比は、最初のステップでは 1:1:1、第 2 ステップでは 1:1)。 研究生物統計学者は、ランダム化された並べ替えブロック手順に従って一連の治療を準備します。 ランダム化スケジュールは、SAS 9.4 リリースを使用して生成されます。 ランダム化された治療の割り当ては一元化されます。

対象基準を満たす患者を募集すると、現地の治験責任医師は、無作為化リスト（工場メンバーの担当者が提供）（詳細は手順書に記載）に従い、盲検法で患者に治療を割り当てます。

盲検化: 被験者、研究コーディネーターと研究者、および結果の評価とコンプライアンスの監視に関与する職員はすべて盲検化されます。 治療の割り当ては、各センターのスポンサー データ管理チームとセル ファクトリーのみに知られます。 安全性の結果を監視するために、盲検でない医師が任命されます。

患者の撤退：患者はいつでも研究から撤退（または撤退）することができます。 14日以内の出金は交換となります。

患者が離脱する理由には次のようなものがあります。

• 研究者の判断により研究の中止が必要とされる有害事象
• 患者は研究からの撤退を希望している
• 患者は経過観察ができない 利益/リスク評価: 外傷性脳損傷患者に対する MSC 療法の使用は実験的であり、患者に直接的な利益をもたらさない可能性があります。 それにもかかわらず、提案者らは、このMSCベースの治療戦略に期待される利益は、外傷性脳損傷の病状の進行を改善し、その結果として長期障害の軽減によるより良い転帰をもたらすことであると強く信じている。 MSC は、その入手可能性、免疫学的特性、安全性と有効性の実績により、特に有望な細胞療法です。

静脈内投与手順に伴うリスクとしては、注射時の出血、腫れ、軽い痛みなどが挙げられます。 これらは自己制限的なものであり、長期的な問題を引き起こすことはありません。

MSC 点滴後の最初の数時間に、頭痛、発熱、焦り、アレルギー反応が現れることがあります。 アレルギー反応のリスクは、製造プロセス中にウシ胎児血清の代わりにヒト血小板溶解物を使用することによって軽減されます。 これにより、まだ未知の人獣共通感染症の伝播の可能性を回避することもできます。

適切な抗生物質で治療できる遠隔感染リスクもあります。 感染は痛み、不快感、組織損傷を引き起こす可能性があります。

MSC の静脈内注入のリスクの可能性としては、血栓塞栓性イベントが挙げられます。 MSC 注入は、損傷した肺微小循環の存在下で、潜在的に毛細血管または小細動脈内で凝集または凝集することによって、肺血管抵抗を増加させる可能性があります。 その後に生じる潜在的なリスクは、急性右心不全、心拍出量の低下、血行動態の不安定性です。 さらに、MSC の注入は換気と灌流の不一致を悪化させる可能性があり、酸素化または二酸化炭素排泄のさらなる障害を引き起こす可能性があります。

データの収集: この臨床試験中に取得されたすべてのデータは、プロジェクト固有にプログラムされた電子データ キャプチャ (EDC) アプリケーションに電子的にキャプチャされます。

被験者ごとに、すべてのデータと治験関連の来院が eCRF (電子症例報告フォーム) に記録されます。 被験者が治験を辞退した場合、その理由を eCRF に記載する必要があります。

インフォームド・コンセント：ICH-GCPおよびヘルシンキ宣言のガイドラインおよび現地の規制に従って、この研究に参加する各被験者および/またはその法的に指定された代表者/代理人からインフォームド・コンセントを取得するのは、治験責任医師/代表者の責任です。 同意を取得する時点で被験者が個人的な同意を提供できない場合、被験者は、臨床状態が個人的な同意を提供できる程度に改善した後、できるだけ早くこの同意を提供または撤回しなければなりません。ただし、現地の規制に別段の定めがある場合を除きます。

インフォームド・コンセントフォーム (ICF) は、その国の現地言語で提供されます。

規制および倫理の遵守: 治験はヘルシンキ宣言および適正臨床基準に従って実施されます。 この試験は規制庁（AIFA）の承認を得た。 プロトコールおよび治験の実施は、2004 年人間用医薬品 (臨床試験) 規制および関連する修正に準拠します。 開発安全性最新レポートは IEC および規制当局に提出されます。