Мезенхимальные стромальные клетки при черепно-мозговой травме (MATRIx)

Описание исследования: Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, адаптивное исследование фазы II по определению дозы, предназначенное для определения того, безопасны ли МСК, вводимые в дозе 80 или 160 x 10^6 клеток в течение 48 часов после ЧМТ, у пациентов с тяжелой ЧМТ. и определить, снижают ли МСК, введенные в дозировке, которая считается безопасной и более перспективной, биомаркер повреждения головного мозга световых нейрофиламентов (НФЛ) через 14 дней. Пациенты будут набраны в отделении нейроинтенсивной терапии в Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Монца, в больнице ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII в Бергамо и в Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico в Милане. Коллекция множества клинических, нейровизуализационных и биологических параметров позволит описать эволюцию ЧМТ.

Доклинические исследования: исследования на моделях ЧМТ на грызунах показали, что введение МСК вызывает функциональное улучшение с улучшением сенсомоторного и когнитивного дефицита, уменьшением объема ушиба и потери нейронов, модуляцией воспалительного ответа со снижением воспаления, стимуляцией полезных эндогенных механизмов (ангиогенез, нейрогенез, синаптическая пластичность). Эти результаты подтверждают представление о том, что МСК могут перепрограммировать микросреду, смягчая прогрессирование повреждения головного мозга и способствуя восстановлению функций. Лишь несколько клинических исследований оценили безопасность, осуществимость и эффективность терапии МСК. О нежелательных явлениях (НЯ) или тяжелых нежелательных явлениях (СНЯ) не сообщалось. Никакие НЯ не были связаны с внутривенным путем введения, который исследователи предлагают для исследования.

Целевой размер выборки: общее количество подлежащих анализу пациентов составит 66 (27 в контрольной группе, 12 в экспериментальной группе, остановившейся на первом этапе, и 27 в экспериментальной группе, достигшей второго этапа). В деталях, общее количество подлежащих анализу пациентов составит 24 (12 пациентов в каждой экспериментальной группе) для промежуточного анализа безопасности и 54 для окончательного анализа эффективности (27 пациентов как в контрольной группе, так и в экспериментальной группе, достигшие второй шаг).

Ожидается, что 13% смертей пациентов с ЧМТ в отделениях интенсивной терапии будут рандомизированы, и число пациентов, подлежащих рандомизации, составит около 78 (32 в контрольной группе, 14 в экспериментальной группе, остановившейся на первом этапе, и 32 в экспериментальной группе, достигшей второго этапа). В случае закрытия исследования после первого этапа количество рандомизированных пациентов составит около 42 (по 14 в каждой группе).

Статистический дизайн и размер выборки. Дизайн статистического исследования состоит из двух этапов.

Шаг 1: Будет проведен промежуточный анализ безопасности, чтобы оценить отдельно в каждой из двух экспериментальных групп дозировки, при односторонней ошибке типа I, равной 10%, испытывают ли более 30% пациентов хотя бы одну серьезную нежелательную реакцию на лекарство ( SADR) в течение 14 дней после лечения, и в то же время при мощности 80% у 5% или менее пациентов не наблюдается SADR. Приняв дизайн Флеминга с подходом А'Херна, в каждой группе будут проанализированы 12 пациентов, подлежащих оценке (всего 36 пациентов). Максимальное количество пациентов, у которых наблюдалась хотя бы одна SADR для наблюдения в каждой экспериментальной группе, составляет 1 из 12, поскольку этот результат связан с верхней границей 80% точного доверительного интервала 28,8%.

Экспериментальное лечение будет считаться безопасным на этом этапе только в том случае, если ни один пациент или один пациент не подвергнется эксперименту с SADR.

Согласно вышеуказанной роли:

• если оба экспериментальных метода лечения считаются небезопасными, исследование будет остановлено по соображениям безопасности и этап 2 исследования не будет выполнен.
• если один экспериментальный метод лечения считается безопасным, а другой небезопасным, только безопасная группа приступит к этапу 2 исследования
• если обе экспериментальные дозы безопасны, то для шага 2 будет выбран более активный график. Более активный график будет определен с точки зрения доли пациентов, у которых через 14 дней достигается увеличение НФЛ, равное или меньше исходного уровня в 5 раз. (определяется как «пациенты, реагирующие на лечение»).

Это пороговое значение было определено на основе продольного количественного анализа, любезно предоставленного сотрудниками BIO-AX-TBI, и показывает медианное увеличение в 12,8 раз за 14 дней по сравнению с исходным уровнем, при этом первый квартиль равен 5-кратному увеличению (см. параграф 5.4 для подробности). В случае одинакового количества пациентов, ответивших на лечение, в двух экспериментальных группах пороговое значение, определяющее ответ, будет итеративно увеличиваться на 1 единицу, поскольку будет наблюдаться разница между двумя экспериментальными группами. Эта оценка будет проводиться только на оружии, обработанном MSC; контрольная группа не будет учитываться. Согласно рандомизированному дизайну II фазы Саймона, Виттса и Эллемберга, исследование имеет более 80% вероятность правильного выбора более активного режима лечения, когда доля пациентов, ответивших на лечение, на 15% выше в первом из двух графиков лечения.

Шаг 2: основной конечной точкой будет НФЛ через 14 дней. Окончательный анализ эффективности будет проведен путем увеличения размера выборки до 27 поддающихся оценке пациентов в экспериментальной и контрольной группах. Исследование предназначено для обнаружения размера эффекта 0,59 по логарифмической шкале от экспериментальной до контрольной группы, с установкой односторонней частоты ошибок типа I 10% и мощности 80%.

Данные будут анализироваться специалистом по биостатистике с использованием программного обеспечения SAS 9.4. Полный план статистического анализа будет написан до проведения статистического анализа.

Умершие или потерянные для последующего наблюдения пациенты и пациенты с отсутствующими значениями будут участвовать в анализе вторичных исходов только в течение того времени, в течение которого данные доступны.

Все пациенты, получившие лечение, будут включены в анализ безопасности. Каждый пациент будет проанализирован в фактически полученной группе.

Оценка безопасности будет в основном основана на побочных реакциях (НР), частоте и характере серьезных нежелательных явлений (СНЯ) и будет проводиться на основе набора анализа безопасности.

Ожидаемые результаты: исследователи рассчитывают доказать безопасность и эффективность внутривенного введения МСК у пациентов с острой и тяжелой ЧМТ. Исследователи предоставят подробное продольное описание влияния МСК на траектории расширенной нейровизуализации головного мозга, на повреждение аксонов и нейроиммуномодулирующие изменения с помощью анализа биомаркеров крови, а также на клинические исходы.

Подготовка MSC: Подготовка MSC будет осуществляться, как подробно описано в брошюре IMP, в соответствии с руководящими принципами надлежащих производственных процедур (GMP) в лаборатории Стефано Верри, ASST MONZA. В лаборатории Стефано Верри имеются стандартные операционные процедуры хранения, выпуска, размораживания, подготовки и применения МСК.

МСК хранят во флаконах по 40 х 10^6 МСК в 4,5 мл раствора для хранения (2,5 мл альбумина 20%, 1,1 мл физиологического раствора, 0,45 мл цитратно-декстрозного раствора (АКД), 0,45 мл диметилсульфоксида (ДМСО)) . Флаконы, содержащие только 4,5 мл раствора для хранения, готовятся и хранятся таким же образом. Инъекции MSC и инъекции плацебо будут иметь идентичный внешний вид и консистенцию. Флаконы хранят в паровой фазе жидкого азота до момента введения.

Исследуемое лечение будет готовиться квалифицированным персоналом в ламинарном шкафу класса А вблизи отделения интенсивной терапии.

ИМФ вводится остро (в течение 48 часов после травмы) в течение 15 минут от препарата через центральную венозную линию.

Процедура случайного распределения: Пациенты будут случайным образом распределены в одну из трех групп лечения (соотношение распределения 1:1:1 для первого этапа и 1:1 для второго этапа). Специалист по биостатистике, участвующий в исследовании, подготовит последовательность лечения в соответствии с процедурой рандомизированных перестановочных блоков. График рандомизации будет создан с использованием версии SAS 9.4. Рандомизированное распределение лечения будет централизованным.

После набора пациента, соответствующего критериям включения, местный исследователь будет следовать списку рандомизации (предоставленному персоналом предприятия) (подробно описанному в Руководстве по процедурам), чтобы назначить лечение пациенту вслепую.

Ослепление: Субъекты, координаторы исследований и исследователи, а также персонал, участвующий в оценке результатов и мониторинге соблюдения требований, будут ослеплены. Назначение лечения будет известно только команде управления данными спонсора и заводу клеток каждого центра. Для мониторинга результатов безопасности будет назначен неслепой врач.

Выход пациентов: Пациенты могут выйти (или быть исключены) из исследования в любое время. Выводы в течение 14 дней будут заменены.

К причинам прекращения лечения пациентов относятся:

• Неблагоприятное событие, которое, по мнению исследователя, требует прекращения исследования
• Пациент желает выйти из исследования
• Пациент исключен из последующего наблюдения Оценка пользы/риска: Использование терапии MSC для пациентов с ЧМТ является экспериментальным и не может принести какой-либо прямой пользы пациенту. Тем не менее, авторы предложения твердо уверены, что преимущества, ожидаемые от этой терапевтической стратегии на основе MSC, заключаются в улучшении развития патологии ЧМТ с последующим лучшим результатом и уменьшением долговременной инвалидности. МСК представляют собой особенно многообещающую клеточную терапию из-за их доступности, иммунологических свойств и истории безопасности и эффективности.

Риски, связанные с процедурой внутривенного введения, включают кровотечение, отек и незначительную боль при инъекции. Они самоограничиваются и не создают каких-либо долгосрочных проблем.

В течение первых часов после внутривенного введения МСК: могут появиться головная боль, повышение температуры тела, сыпь и аллергические реакции. Риск аллергической реакции снижается за счет использования в процессе производства лизата тромбоцитов человека вместо эмбриональной телячьей сыворотки. Это также позволяет избежать возможной передачи еще неизвестного зооноза.

Существует также отдаленный инфекционный риск, который можно лечить соответствующими антибиотиками. Инфекция может вызывать боль, дискомфорт и повреждение тканей.

Возможный риск внутривенной инфузии МСК представлен тромбоэмболическими событиями. Инфузия МСК может повысить сопротивление легочных сосудов при наличии поврежденной легочной микроциркуляции, возможно, за счет агрегации или скопления в капиллярах или мелких артериолах. Последующие потенциальные риски включают острую правожелудочковую недостаточность, нарушение сердечного выброса и гемодинамическую нестабильность. Кроме того, инфузия МСК потенциально может ухудшить вентиляционно-перфузионное несоответствие и привести к дальнейшему ухудшению оксигенации или выделения углекислого газа.

Сбор данных: Все данные, полученные в ходе этого клинического исследования, будут зафиксированы в электронном виде в специально запрограммированном приложении электронного сбора данных (EDC) для конкретного проекта.

По каждому субъекту все данные и посещения, связанные с исследованием, будут записаны в eCRF (электронная форма отчета о случае). Если субъект отказывается от участия в исследовании, причина должна быть указана в eCRF.

Информированное согласие: исследователь/делегат несет ответственность за получение информированного согласия в соответствии с руководящими принципами ICH-GCP и Хельсинкской декларацией, а также местными правилами от каждого отдельного субъекта, участвующего в этом исследовании, и/или его/ее законно назначенного представителя/доверенного лица. Если субъект не может предоставить личное согласие на момент его получения, то он/она должен предоставить или отозвать это согласие как можно скорее, как только его/ее клиническое состояние улучшится до такой степени, что предоставление личного согласия станет возможным. если местные правила не предусматривают иное.

Форма информированного согласия (ICF) будет предоставлена ​​на местном языке(ах) страны.

Соответствие нормативным и этическим нормам. Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией и надлежащей клинической практикой. Исследование получило одобрение Регулирующего агентства (AIFA). Протокол и проведение исследования должны соответствовать Положениям о лекарственных средствах для применения на людях (клинические испытания) 2004 г. и всем соответствующим поправкам. Отчеты об обновлении безопасности разработки будут представлены в IEC и регулирующее агентство.