Mesenchymális stromasejtek traumás agysérülésekhez (MATRIx)

A vizsgálat leírása: Multicentrikus, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos, adaptív II. fázisú dózismegállapítási vizsgálat, amelynek célja annak meghatározása, hogy a TBI-től számított 48 órán belül 80 vagy 160 x 10^6 sejtes dózisban beadott MSC-k biztonságosak-e súlyos TBI-ben szenvedő betegeknél. , valamint annak meghatározása, hogy a biztonságosnak és ígéretesebbnek talált dózisban beadott MSC-k csökkentik-e az agykárosodás plazmatikus neurofilamentális fény (NFL) biomarkerét 14 napon belül. A betegeket a monzai Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, az ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo és a milánói Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico neurointenzív terápiás osztályán veszik fel. Számos klinikai, neuroimaging és biológiai paraméter gyűjteménye írja le a TBI evolúcióját.

Preklinikai vizsgálatok: A rágcsálók TBI-modelljein végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az MSC-k beadása funkcionális javulást eredményez a szenzomotoros és kognitív hiány javulásával, a zúzódások térfogatának és az idegsejtek elvesztésének csökkentésével, a gyulladásos válasz modulációjával, csökkent gyulladással, a jótékony endogén mechanizmusok stimulálásával (angiogenezis, neurogenezis, szinaptikus plaszticitás). Ezek az eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy az MSC-k átprogramozhatják a mikrokörnyezetet, csökkentve az agykárosodás progresszióját és elősegítve a funkció helyreállítását. Csak néhány klinikai tanulmány értékelte az MSC-terápia biztonságosságát, megvalósíthatóságát és hatékonyságát. Nem jelentettek nemkívánatos eseményeket (AE) vagy súlyos nemkívánatos eseményeket (SAE). A vizsgálók által a vizsgálathoz javasolt intravénás adagoláshoz nem társultak mellékhatások.

Megcélzott mintanagyság: Az értékelhető betegek teljes száma 66 lesz (27 a kontroll karon, 12 a kísérleti karban, amely megáll az első lépésben, és 27 a kísérleti karban, amely eléri a második lépést). Részletesen, az értékelhető betegek teljes száma 24 lesz (12 beteg minden kísérleti karban) az időközi biztonsági elemzéshez és 54 a végső hatásossági elemzéshez (27 beteg a kontroll és a kísérleti karon is eléri a második lépés).

Az intenzív osztályon a TBI-s betegek halálozásának 13%-ára számítva a randomizálandó betegek száma körülbelül 78 (32 a kontroll karban, 14 az első lépésnél abbahagyó kísérleti karban és 32 a második lépést elérő kísérleti karban). Az első lépés utáni vizsgálat lezárása esetén a randomizálandó betegek száma körülbelül 42 lesz (minden karon 14).

Statisztikai tervezés és mintanagyság: A statisztikai vizsgálati terv 2 lépésből áll.

1. lépés: Időközi biztonsági elemzést kell végezni annak érdekében, hogy a két kísérleti adagolási csoportban külön-külön értékeljék, 10%-os egyoldalú I. típusú hibaarány mellett, hogy a betegek több mint 30%-a tapasztal-e legalább egy súlyos gyógyszermellékhatást ( SADR) a kezelést követő 14 napon belül, és ezzel egyidejűleg 80%-os teljesítménnyel, függetlenül attól, hogy a betegek 5%-a vagy kevesebb nem tapasztal SADR-t. A Fleming-tervet és A'Hern megközelítését alkalmazva minden csoportban 12 értékelhető beteget elemeznek (összesen 36 beteget). A legalább egy SADR-t észlelő betegek maximális száma minden kísérleti csoportban 1 a 12-ből, mivel ez az eredmény a 80%-os pontos konfidenciaintervallum felső határához kapcsolódik, amely 28,8%.

A kísérleti kezelés ebben a lépésben csak akkor tekinthető biztonságosnak, ha egyetlen beteg sem kísérletez SADR-vel.

A fenti szerepkör szerint:

• ha mindkét kísérleti kezelés nem minősül biztonságosnak, a vizsgálatot biztonsági okokból leállítják, és a vizsgálat 2. lépését nem hajtják végre
• ha az egyik kísérleti kezelés biztonságosnak tekinthető, a másik pedig nem biztonságos, csak a biztonságos kar folytatja a vizsgálat 2. lépését
• ha mindkét kísérleti adag biztonságos, akkor a 2. lépéshez az aktívabb ütemezést kell kiválasztani. Az aktívabb ütemezést azon betegek arányában határozzák meg, akiknél 14 napon belül az NFL-növekedés 5-szörösére egyenlő vagy annál alacsonyabb. (definíció szerint "válaszadó betegek").

Ezt a határértéket a BIO-AX-TBI munkatársai által kedvesen biztosított longitudinális számszerűsítés alapján határozták meg, amely 14 napon belül 12,8-szoros medián növekedést mutat az alapvonalhoz képest, az első kvartilis pedig 5-szörös növekedést jelent (lásd az 5.4. részletek). Abban az esetben, ha a két kísérleti karban azonos számú reagáló beteg van, a választ meghatározó határérték iteratívan 1 egységgel megnövekszik, mivel a két kísérleti kar között különbség figyelhető meg. Ezt az értékelést csak az MSC-vel kezelt karokon kell elvégezni; a kontrollcsoportot nem veszik figyelembe. Simon, Wittes és Ellemberg randomizált fázis II. tervezése szerint a vizsgálat több mint 80%-os valószínűséggel választja ki az aktívabb ütemtervet, ha a reagáló betegek aránya 15%-kal magasabb a két kezelési ütem közül az elsőben.

2. lépés: Az elsődleges végpont a 14 napos NFL lesz. A végső hatékonysági elemzést úgy hajtják végre, hogy a minta méretét 27 értékelhető betegre növelik a kísérleti és a kontroll karban. A vizsgálat célja a 0,59-es hatásméret kimutatása a kísérleti és a kontroll kar logaritmikus skáláján, 10%-os egyoldalú I. típusú hibaarányt és 80%-os hatványt állítva be.

Az adatokat a vizsgálat biostatisztikusa elemzi a SAS 9.4 szoftverrel. A statisztikai elemzés előtt egy teljes statisztikai elemzési tervet készítenek.

Az elhalálozott vagy a nyomon követett betegek, valamint a hiányzó értékeket mutató betegek csak arra az időre járulnak hozzá a másodlagos kimenetelek elemzéséhez, amíg az adatok rendelkezésre állnak.

Minden kezelésben részesült beteg bekerül a biztonsági elemzésbe. Minden beteget a ténylegesen átvett karban elemzünk.

A biztonságosság értékelése főként a mellékhatásokon (AR-k), valamint a súlyos nemkívánatos események gyakoriságán és jellegén (SAE) alapul, és a biztonsági elemzések alapján történik.

Várt eredmények: a kutatók az MSC intravénás adagolásának biztonságosságát és hatásosságát várják akut és súlyos TBI-s betegekben. A kutatók részletes longitudinális leírást adnak az MSC-k hatásairól az agy fejlett neuroimaging pályáira, az axonkárosodásra és a neuro-immunmodulációs változásokra a vér biomarker elemzésével, valamint a klinikai kimenetelre.

MSC előkészítése: Az MSC-k elkészítését az IMP brossúrában részletezettek szerint kell elvégezni a Good Manufacturing Procedures (GMP) irányelvei szerint, Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. A Laboratorio Stefano Verri szabványos működési eljárásokkal rendelkezik az MSC-k tárolására, kibocsátására, felolvasztására, előkészítésére és beadására.

Az MSC-ket 40 x 10^6 MSC-t tartalmazó fiolákban tároljuk 4,5 ml tárolóoldatban (2,5 ml 20%-os albumin, 1,1 ml normál sóoldat, 0,45 ml citrát-dextróz oldat (ACD), 0,45 ml dimetil-szulfoxid (DMSO)). . A csak 4,5 ml tárolóoldatot tartalmazó injekciós üvegeket ugyanilyen módon kell elkészíteni és tárolni. Az MSC injekciók és a placebo injekciók megjelenése és konzisztenciája azonos lesz. Az injekciós üvegeket a beadás időpontjáig folyékony nitrogén gőzfázisában tárolják.

A vizsgálati kezelést szakképzett személyzet készíti elő egy A osztályú lamináris áramlású burkolat alatt, az intenzív osztály közelében.

Az IMP-t akutan (a sérülést követő 48 órán belül) a készítménytől számított 15 percen belül adják be a központi vénás vezetéken keresztül.

Véletlenszerű elosztási eljárás: A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra a három kezelési csoport egyikébe (elosztási arány 1:1:1 az első lépésben és 1:1 a második lépésben). A vizsgálati biostatisztika egy randomizált permutált blokk eljárás szerint készíti el a kezelések sorrendjét. A véletlenszerűsítési ütemterv a SAS 9.4-es kiadásával jön létre. A kezelések randomizált elosztása centralizált lesz.

A beválasztási kritériumoknak megfelelő beteg felvételekor a helyi vizsgáló egy randomizációs listát követ (amelyet a gyári tag személyzete biztosít) (részletesen az Eljárási kézikönyvben), hogy a kezelést vak módon rendelje hozzá a beteghez.

Vakítás: Az alanyok, a kutatási koordinátorok és nyomozók, valamint az eredmények értékelésében és a megfelelőség ellenőrzésében részt vevő személyzet mind megvakul. A kezelési kiosztást csak a szponzori adatkezelési csapat és az egyes központok Cell Factoryja ismerheti. Egy nem vak orvost jelölnek ki a biztonsági eredmények ellenőrzésére.

Beteg visszavonása: A betegek bármikor visszavonhatják (vagy kivonhatják) a vizsgálatból. A 14 napon belüli visszavonásokat pótoljuk.

A betegek visszavonásának okai a következők:

• Nemkívánatos esemény, amely a vizsgáló megítélése szerint a vizsgálat visszavonását igényli
• A beteg ki kíván lépni a vizsgálatból
• A beteg elveszett a nyomon követés miatt. Haszon/kockázat értékelése: Az MSC-terápia alkalmazása TBI-betegeknél kísérleti jellegű, és nem feltétlenül jár közvetlen haszonnal a beteg számára. Mindazonáltal a javaslattevők szilárdan hisznek abban, hogy az MSC-alapú terápiás stratégiától várt előnyök a TBI-patológia evolúciójának javulása, következésképpen jobb kimenetel a hosszú távú fogyatékosságok csökkentésével. Az MSC-k különösen ígéretes sejtterápiát jelentenek elérhetőségük, immunológiai tulajdonságaik, valamint a biztonságosság és hatékonyság terén elért eredmények miatt.

Az intravénás beadási eljárással kapcsolatos kockázatok közé tartozik a vérzés, duzzanat és kisebb fájdalom az injekció beadásakor. Ezek önkorlátozóak, és nem jelentenek hosszú távú problémát.

Az MSC intravénás infúzió utáni első néhány órában fejfájás, láz, rohanás és allergiás reakció jelentkezhet. Az allergiás reakció kockázatát csökkenti, ha a gyártási folyamat során a borjúmagzati szérum helyett humán vérlemezke-lizátumot használnak. Ez lehetővé teszi a még ismeretlen zoonózisok esetleges átvitelének elkerülését is.

Fennáll egy távoli fertőzésveszély is, amely megfelelő antibiotikumokkal kezelhető. A fertőzés fájdalmat, kényelmetlenséget és szövetkárosodást okozhat.

Az intravénás MSC infúzió lehetséges kockázatát a thromboemboliás események jelentik. Az MSC infúzió növelheti a pulmonalis vaszkuláris rezisztenciát sérült pulmonalis mikrocirkuláció jelenlétében, potenciálisan a kapillárisok vagy kis arteriolák aggregációjával vagy csomósodásával. A későbbi lehetséges kockázatok az akut jobb szívelégtelenség, a csökkent perctérfogat és a hemodinamikai instabilitás. Ezenkívül az MSC-k infúziója ronthatja a lélegeztetés és a perfúzió közötti eltérést, és az oxigénellátás vagy a szén-dioxid-kiválasztás további károsodásához vezethet.

Adatgyűjtés: A klinikai vizsgálat során szerzett összes adatot elektronikusan rögzítik egy projektspecifikus programozott Electronic Data Capture (EDC) alkalmazásban.

Minden egyes alany esetében minden adatot és a vizsgálattal kapcsolatos látogatást rögzítünk az eCRF-ben (elektronikus esetjelentési űrlap). Ha egy alany visszalép a tárgyalástól, az okot fel kell tüntetni az eCRF-ben.

Tájékozott beleegyezés: A vizsgáló/küldött felelőssége, hogy az ICH-GCP és a Helsinki Nyilatkozat irányelveinek és a helyi szabályozásnak megfelelően tájékozott hozzájárulást szerezzen a vizsgálatban részt vevő minden egyes alanytól és/vagy törvényesen kijelölt képviselőjétől/meghatalmazottjától. Ha az alany a hozzájárulás megszerzésekor nem tud személyes beleegyezését megadni, akkor ezt a hozzájárulást a lehető leghamarabb meg kell adnia vagy vissza kell vonnia, amint klinikai állapota olyan mértékben javult, hogy a személyes hozzájárulás megadása lehetséges legyen. hacsak a helyi szabályozás másként nem rendelkezik.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot (ICF) az ország helyi nyelvén (nyelvein) biztosítják.

Szabályozási és etikai megfelelés: A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatnak és a Helyes Klinikai Gyakorlatnak megfelelően hajtják végre. A kísérletet megkapta a Szabályozó Ügynökség (AIFA) jóváhagyása. A protokoll és a vizsgálati lefolytatás megfelel az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek (klinikai vizsgálatok) 2004. évi rendeletének és minden vonatkozó módosításának. A fejlesztési biztonsági frissítésekről szóló jelentéseket benyújtják az IEC-nek és a Szabályozó Ügynökségnek.