Mesenkymale stromale celler til traumatisk hjerneskade (MATRIx)

Undersøgelsesbeskrivelse: Multicenter, dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret, adaptiv fase II dosisfindingsundersøgelse beregnet til at definere, om MSC'er, indgivet i doser på 80 eller 160 x 10^6 celler inden for 48 timer fra TBI, er sikre hos patienter med svær TBI , og for at definere, om MSC'er, indgivet i den dosis, der er fundet at være sikker og mere lovende, mindsker den plasmatiske neurofilament lys (NFL) biomarkør for hjerneskade efter 14 dage. Patienter vil blive rekrutteret på Neurointensive Care Unit på Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, på ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo og på Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico i Milano. Indsamling af flere kliniske, neuroimaging og biologiske parametre vil beskrive TBI evolution.

Prækliniske undersøgelser: Undersøgelser af TBI-modeller for gnavere har vist, at administration af MSC'er giver funktionel forbedring med forbedring af sansemotoriske og kognitive underskud, reduktion af kontusionsvolumen og neuronalt tab, modulering af det inflammatoriske respons med nedsat inflammation, stimulering af gavnlige endogene mekanismer (angiogenese, neurogenese, synaptisk plasticitet). Disse resultater understøtter forestillingen om, at MSC'er kan omprogrammere mikromiljøet, hvilket mindsker progressionen af ​​hjerneskade og fremmer genopretning af funktion. Kun få kliniske undersøgelser har vurderet sikkerheden, gennemførligheden og effektiviteten af ​​MSC-behandling. Ingen bivirkninger (AE'er) eller alvorlige bivirkninger (SAE'er) blev rapporteret. Ingen AE'er var forbundet med den intravenøse vej, som er den, efterforskerne foreslår til undersøgelsen.

Målprøvestørrelse: Det samlede antal evaluerbare patienter, der skal analyseres, vil være 66 (27 på kontrolarmen, 12 i forsøgsarmen stopper ved første trin og 27 i forsøgsarmen, der når andet trin). I detaljer vil det samlede antal evaluerbare patienter, der skal analyseres, være 24 (12 patienter i hver forsøgsarm) for den midlertidige sikkerhedsanalyse og 54 for den endelige effektivitetsanalyse (27 patienter i både kontrolarmen og i forsøgsarmen, der når andet trin).

Forventer 13 % af dødsfaldene blandt TBI-patienter på intensivafdelingen, og antallet af patienter, der skal randomiseres, er omkring 78 (32 i kontrolarmen, 14 i forsøgsarmen stopper ved første trin og 32 i forsøgsarmen, når det andet trin). I tilfælde af afslutning af forsøget efter det første trin, vil antallet af patienter, der skal randomiseres, være omkring 42 (14 i hver arm).

Statistisk design og stikprøvestørrelse: Det statistiske undersøgelsesdesign er udtænkt i 2 trin.

Trin 1: En midlertidig sikkerhedsanalyse vil blive udført for at evaluere separat i hver af de to eksperimentelle dosisgrupper, ved en ensidig type I fejlrate på 10 %, om mere end 30 % af patienterne oplever mindst én alvorlig bivirkning ( SADR) inden for 14 dage efter behandling, og samtidig med en styrke på 80 %, uanset om 5 % eller mindre af patienterne ikke oplever nogen SADR. Ved at vedtage Fleming-designet med A'Herns tilgang, vil 12 evaluerbare patienter blive analyseret i hver gruppe (36 patienter i alt). Det maksimale antal patienter, der oplever mindst én SADR at observere i hver forsøgsgruppe, er 1 ud af 12, da dette resultat er forbundet med en øvre grænse for det 80 % nøjagtige konfidensinterval på 28,8 %.

Den eksperimentelle behandling vil kun blive betragtet som sikker for dette trin, hvis ingen eller én patient eksperimenterer med en SADR.

I henhold til ovenstående rolle:

• hvis begge eksperimentelle behandlinger anses for usikre, vil undersøgelsen blive stoppet på grund af sikkerhedsproblemer, og trin 2 af undersøgelsen vil ikke blive udført
• hvis en eksperimentel behandling anses for sikker og den anden ikke sikker, vil kun den sikre arm fortsætte med trin 2 i undersøgelsen
• hvis begge de eksperimentelle doser er sikre, så vil det mere aktive skema blive valgt for trin 2 Det mere aktive skema vil blive defineret i forhold til andelen af ​​patienter, der når en NFL-stigning efter 14 dage svarende til eller lavere end baseline-niveauet med 5 gange (defineret som "responderpatienter").

Denne afskæring er blevet defineret baseret på longitudinel kvantificering, som venligst er leveret af BIO-AX-TBI-samarbejdspartnere, og viser en median stigning på 12,8 gange efter 14 dage sammenlignet med baseline, med første kvartil lig med 5 gange stigning (se afsnit 5.4 for detaljer). I tilfælde af et lige antal responderpatienter i de to forsøgsarme, vil grænsen, der definerer responsen, øges med 1 enhed iterativt, da en forskel mellem de to forsøgsarme vil blive observeret. Denne vurdering vil kun blive udført på de MSC-behandlede arme; kontrolgruppen vil ikke blive taget i betragtning. Ifølge Simon, Wittes og Ellemberg randomiseret fase II-design har undersøgelsen mere end 80 % sandsynlighed for korrekt at vælge det mere aktive skema, når andelen af ​​responderende patienter er 15 % højere i det første af de to behandlingsskemaer.

Trin 2: det primære endepunkt vil være NFL efter 14 dage. Den endelige effektivitetsanalyse vil blive udført ved at øge prøvestørrelsen til 27 evaluerbare patienter i forsøgs- og kontrolgruppen. Undersøgelsen er designet til at detektere en effektstørrelse på 0,59 på logaritmisk skala af den eksperimentelle til kontrolarmen, idet der sættes en ensidig type I fejlrate på 10 % og en potens på 80 %.

Data vil blive analyseret af undersøgelsens biostatistiker ved hjælp af softwaren SAS 9.4-udgivelsen. En fuldstændig statistisk analyseplan vil blive skrevet før statistisk analyse.

Døde eller mistede til opfølgningspatienter og patienter med manglende værdier vil kun bidrage til analysen af ​​de sekundære resultater i det tidsrum, hvor data er tilgængelige.

Alle patienter, der har modtaget behandlingen, vil indgå i sikkerhedsanalysen. Hver patient vil blive analyseret i den arm, der faktisk modtages.

Sikkerhedsvurderingen vil hovedsageligt være baseret på bivirkninger (AR'er) og hyppigheden og arten af ​​de alvorlige bivirkninger (SAE'er) og vil blive udført på sikkerhedsanalysesættet.

Forventede resultater: Forskerne forventer at bevise sikkerheden og effektiviteten af ​​MSC intravenøs administration til akutte og svære TBI-patienter. Forskerne vil give en detaljeret longitudinel beskrivelse af virkningerne af MSC'er på hjernens avancerede neuroimaging-baner, på aksonal skade og neuro-immunomodulerende ændringer ved blodbiomarkøranalyse og på kliniske resultater.

MSC-forberedelse: Forberedelsen af ​​MSC'er vil blive udført som beskrevet i IMP-brochuren i henhold til retningslinjerne for Good Manufacturing Procedures (GMP) hos Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Laboratorio Stefano Verri har standard driftsprocedurer på plads til opbevaring, frigivelse, optøning, klargøring og administration af MSC'erne.

MSC'er opbevares i hætteglas indeholdende 40 X 10^6 MSC'er hver i 4,5 ml opbevaringsopløsning (2,5 ml albumin 20%, 1,1 ml normal saltvandsopløsning, 0,45 ml citrat-dextroseopløsning (ACD), 0,45 ml dimethylsulfoxid (DMSO)) . Hætteglas, der kun indeholder 4,5 ml opbevaringsopløsning, vil blive klargjort og opbevaret på samme måde. MSC-injektionerne og placebo-injektionerne vil have identisk udseende og konsistens. Hætteglas opbevares i dampfasen af ​​flydende nitrogen indtil indgivelsestidspunktet.

Undersøgelsesbehandlingen vil blive forberedt af kvalificeret personale under en klasse A laminær strømningshætte i nærheden af ​​ICU.

IMP vil blive administreret akut (inden for 48 timer efter skade) inden for 15 minutter fra præparatet gennem en central venøs linje.

Tilfældig tildelingsprocedure: Patienterne vil blive tilfældigt tildelt en af ​​de tre behandlingsgrupper (allokeringsforhold 1:1:1 for første trin og 1:1 for andet trin). Studiets biostatistiker vil forberede sekvensen af ​​behandlinger i henhold til en randomiseret permuteret blokeringsprocedure. Randomiseringsplanen vil blive genereret ved hjælp af SAS 9.4-udgivelsen. Den randomiserede fordeling af behandling vil blive centraliseret.

Ved rekruttering af en patient, der opfylder inklusionskriterierne, vil den lokale investigator følge en randomiseringsliste (udleveret af fabriksmedlemmets personale) (detaljeret i Proceduremanualen) for at tildele behandlingen til patienten på en blind måde.

Blindning: Forsøgspersonerne, forskningskoordinatorerne og efterforskerne og det personale, der er involveret i resultatvurderinger og overvågning af overholdelse, vil alle blive blindet. Behandlingstildelingen vil kun være kendt af sponsordatastyringsteamet og cellefabrikken i hvert center. En ublindet læge vil blive udpeget til at overvåge sikkerhedsresultater.

Patienttilbagetrækning: Patienter kan til enhver tid trække sig (eller blive trukket tilbage) fra undersøgelsen. Udbetalinger inden for 14 dage vil blive erstattet.

Årsager til patientens tilbagetrækning omfatter:

• Uønskede hændelser, der efter investigatorens vurdering kræver tilbagetrækning af undersøgelsen
• Patienten ønsker at trække sig fra undersøgelsen
• Patient er tabt til opfølgning. Fordel/risikovurdering: Brugen af ​​MSC-terapi til TBI-patienter er eksperimentel og resulterer muligvis ikke i nogen direkte fordel for patienten. Ikke desto mindre er forslagsstillerne overbevist om, at de fordele, der ventes af denne MSC-baserede terapeutiske strategi, er en forbedring af udviklingen af ​​TBI-patologi med et deraf følgende bedre resultat med reduktion af de langsigtede handicap. MSC'er er en særlig lovende celleterapi på grund af deres tilgængelighed, immunologiske egenskaber og track record for sikkerhed og effektivitet.

Risici forbundet med den intravenøse indgivelsesprocedure omfatter blødning, hævelse og mindre smerter ved injektion. Disse er selvbegrænsende og udgør ikke noget langsigtet problem.

I løbet af de første par timer efter MSC intravenøs infusion: hovedpine, feber, jag og allergisk reaktion kan forekomme. Risikoen for allergisk reaktion mindskes ved brug af humant blodpladelysat i stedet for kalvefosterserum under fremstillingsprocessen. Dette gør det også muligt at undgå mulig overførsel af stadig ukendt zoonose.

Der er også en fjern smitsom risiko, som kan behandles med passende antibiotika. Infektionen kan forårsage smerte, ubehag og vævsskade.

En mulig risiko for intravenøs MSC-infusion er repræsenteret ved tromboemboliske hændelser. MSC-infusion kan øge pulmonal vaskulær modstand i nærvær af beskadiget pulmonal mikrocirkulation, potentielt ved at aggregere eller klumpe sig i kapillærer eller små arterioler. Efterfølgende potentielle risici er akut højre hjertesvigt, nedsat hjertevolumen og hæmodynamisk ustabilitet. Derudover kan infusion af MSC'er potentielt forværre ventilation-perfusionsmismatch og resultere i yderligere svækkelse af oxygenering eller kuldioxidudskillelse.

Indsamling af data: Alle data opnået under dette kliniske forsøg vil blive indfanget elektronisk i en projektspecifik programmeret Electronic Data Capture (EDC) applikation.

For hvert emne vil alle data og forsøgsrelaterede besøg blive registreret i eCRF (elektronisk sagsrapportformular). Hvis en forsøgsperson trækker sig fra forsøget, skal årsagen angives i eCRF.

Informeret samtykke: Det er efterforskerens/delegeredes ansvar at indhente informeret samtykke i henhold til ICH-GCP og Declaration of Helsinki-retningslinjer og lokale bestemmelser fra hver enkelt forsøgsperson, der deltager i denne undersøgelse og/eller hans/hendes lovligt udpegede repræsentant/fuldmægtig. Hvis forsøgspersonen ikke er i stand til at give personligt samtykke på det tidspunkt, hvor samtykket indhentes, skal han/hun give eller trække dette samtykke tilbage hurtigst muligt, når hans/hendes kliniske tilstand er forbedret i det omfang, det er muligt at give personligt samtykke. medmindre lokale regler angiver andet.

Formularen til informeret samtykke (ICF) udleveres på landets lokale sprog.

Regulatorisk og etisk overholdelse: Forsøget vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis. Forsøget opnåede Regulatory Agency (AIFA) godkendelse. Protokollen og forsøgsudførelsen vil overholde reglerne om medicin til mennesker (kliniske forsøg) 2004 og alle relevante ændringer. Udviklingssikkerhedsopdateringsrapporter vil blive indsendt til IEC og Regulatory Agency.