Mezenchymalne komórki zrębowe w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu (MATRIx)

Opis badania: Wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo, adaptacyjne badanie fazy II mające na celu ustalenie dawki, mające na celu określenie, czy MSC podawane w dawce 80 lub 160 x 10^6 komórek w ciągu 48 godzin od TBI są bezpieczne u pacjentów z ciężkim TBI oraz w celu określenia, czy MSC podawane w dawkach uznanych za bezpieczne i bardziej obiecujące zmniejszają biomarker uszkodzenia mózgu w postaci światła neurofilamentowego (NFL) w plazmie po 14 dniach. Pacjenci będą rekrutowani na oddziale intensywnej terapii neurointensywnej w Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori w Monza, w ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo oraz w Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico w Mediolanie. Zbiór wielu parametrów klinicznych, neuroobrazowych i biologicznych opisze ewolucję TBI.

Badania przedkliniczne: Badania na modelach TBI gryzoni wykazały, że podawanie MSC powoduje poprawę funkcjonalną wraz z łagodzeniem deficytów czuciowo-ruchowych i poznawczych, zmniejszeniem objętości stłuczenia i utratą neuronów, modulacją odpowiedzi zapalnej ze zmniejszonym stanem zapalnym, stymulacją korzystnych mechanizmów endogennych (angiogeneza, neurogeneza, plastyczność synaptyczna). Wyniki te potwierdzają pogląd, że MSC mogą przeprogramować mikrośrodowisko, łagodząc postęp uszkodzeń mózgu i sprzyjając przywracaniu funkcji. Tylko w kilku badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo, wykonalność i skuteczność terapii MSC. Nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych (AE) ani poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE). Żadne działania niepożądane nie były związane z drogą dożylną, którą badacze proponują w badaniu.

Docelowa wielkość próby: Całkowita liczba pacjentów podlegających ocenie, która zostanie poddana analizie, wyniesie 66 (27 w ramieniu kontrolnym, 12 w ramieniu eksperymentalnym, kończącym się na pierwszym etapie i 27 w ramieniu eksperymentalnym przechodzącym do drugiego etapu). Szczegółowo, całkowita liczba pacjentów podlegających ocenie wyniesie 24 (12 pacjentów w każdym ramieniu eksperymentalnym) w przypadku tymczasowej analizy bezpieczeństwa i 54 w przypadku ostatecznej analizy skuteczności (27 pacjentów zarówno w ramieniu kontrolnym, jak i w ramieniu eksperymentalnym osiągającym drugi krok).

Oczekując, że na OIT liczba zgonów pacjentów z TBI wyniesie 13%, liczba randomizowanych pacjentów wyniesie około 78 (32 w ramieniu kontrolnym, 14 w ramieniu eksperymentalnym kończącym leczenie na pierwszym etapie i 32 w ramieniu eksperymentalnym przechodzącym do drugiego etapu). W przypadku zamknięcia badania po pierwszym etapie, liczba pacjentów poddanych randomizacji wyniesie około 42 (14 w każdym ramieniu).

Projekt statystyczny i wielkość próby: Projekt badania statystycznego składa się z 2 etapów.

Krok 1: Przeprowadzona zostanie tymczasowa analiza bezpieczeństwa w celu osobnej oceny w każdej z dwóch eksperymentalnych grup dawkowania, przy jednostronnym poziomie błędu I wynoszącym 10%, czy u więcej niż 30% pacjentów wystąpi co najmniej jedno poważne działanie niepożądane leku ( SADR) w ciągu 14 dni od zabiegu i jednocześnie z mocą 80%, czy u 5% lub mniej pacjentów SADR nie występuje. Przyjmując projekt Fleminga z podejściem A'Herna, w każdej grupie analizowanych będzie 12 pacjentów nadających się do oceny (w sumie 36 pacjentów). Maksymalna liczba pacjentów, u których wystąpił co najmniej jeden SADR, którą można zaobserwować w każdej grupie eksperymentalnej, wynosi 1 z 12, ponieważ wynik ten jest powiązany z górną granicą 80% dokładnego przedziału ufności wynoszącego 28,8%.

Leczenie eksperymentalne zostanie uznane za bezpieczne na tym etapie tylko wtedy, gdy żaden pacjent lub jeden pacjent nie eksperymentuje z SADR.

Zgodnie z powyższą rolą:

• jeżeli oba eksperymentalne sposoby leczenia zostaną uznane za niebezpieczne, badanie zostanie przerwane ze względów bezpieczeństwa, a etap 2 badania nie zostanie wykonany
• jeśli jedno leczenie eksperymentalne zostanie uznane za bezpieczne, a drugie za niebezpieczne, do etapu 2 badania przejdzie wyłącznie grupa bezpieczna
• jeśli obie dawki eksperymentalne są bezpieczne, wówczas w kroku 2 zostanie wybrany bardziej aktywny schemat. Bardziej aktywny schemat zostanie zdefiniowany w kategoriach odsetka pacjentów, u których po 14 dniach osiągnięty zostanie wzrost NFL równy lub niższy od poziomu wyjściowego 5-krotnie (definiowani jako „pacjenci reagujący”).

Wartość graniczną zdefiniowano w oparciu o analizę ilościową podłużną dostarczoną dzięki uprzejmości współpracowników BIO-AX-TBI, wykazującą medianę wzrostu o 12,8-krotność po 14 dniach w porównaniu z wartością wyjściową, przy czym pierwszy kwartyl wynosi 5-krotny wzrost (patrz paragraf 5.4 dla Detale). W przypadku równej liczby pacjentów, którzy zareagowali na leczenie w obu ramionach eksperymentu, wartość odcięcia określająca odpowiedź będzie zwiększana iteracyjnie o 1 jednostkę, ponieważ będzie obserwowana różnica między obydwoma ramionami eksperymentu. Ocena ta zostanie przeprowadzona wyłącznie w przypadku ramion leczonych MSC; grupa kontrolna nie będzie brana pod uwagę. Według Simona, Wittesa i Ellemberga, randomizowanego projektu fazy II, w badaniu istnieje ponad 80% prawdopodobieństwo prawidłowego wyboru bardziej aktywnego schematu, gdy odsetek pacjentów, którzy uzyskali odpowiedź na leczenie, jest o 15% większy w pierwszym z dwóch schematów leczenia.

Krok 2: głównym punktem końcowym będzie NFL po 14 dniach. Ostateczna analiza skuteczności zostanie przeprowadzona poprzez zwiększenie wielkości próby do 27 pacjentów podlegających ocenie w ramionach eksperymentalnym i kontrolnym. Badanie ma na celu wykrycie wielkości efektu wynoszącej 0,59 w skali logarytmicznej od ramienia eksperymentalnego do kontrolnego, ustalając jednostronny poziom błędu typu I wynoszący 10% i moc 80%.

Dane będą analizowane przez biostatystyka badania przy użyciu oprogramowania SAS w wersji 9.4. Pełny Plan Analizy Statystycznej zostanie napisany przed analizą statystyczną.

Pacjenci zmarli lub utraceni w trakcie obserwacji oraz pacjenci z brakującymi wartościami będą brać udział w analizie wyników wtórnych tylko przez okres, w którym dostępne są dane.

Wszyscy pacjenci, którzy otrzymali leczenie, zostaną objęci analizą bezpieczeństwa. Każdy pacjent zostanie poddany analizie w faktycznie otrzymanym ramieniu.

Ocena bezpieczeństwa będzie opierać się głównie na działaniach niepożądanych (AR) oraz częstotliwości i charakterze poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE) i będzie przeprowadzona na podstawie zestawu analiz bezpieczeństwa.

Oczekiwane wyniki: badacze spodziewają się udowodnić bezpieczeństwo i skuteczność dożylnego podawania MSC pacjentom z ostrym i ciężkim TBI. Badacze przedstawią szczegółowy, podłużny opis wpływu MSC na zaawansowane trajektorie neuroobrazowania mózgu, uszkodzenia aksonów i zmiany neuroimmunomodulacyjne na podstawie analizy biomarkerów we krwi oraz na wyniki kliniczne.

Przygotowanie MSC: Przygotowanie MSC zostanie przeprowadzone zgodnie ze szczegółami zawartymi w broszurze IMP, zgodnie z wytycznymi dobrych procedur produkcyjnych (GMP) w Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Laboratorio Stefano Verri posiada standardowe procedury operacyjne dotyczące przechowywania, uwalniania, rozmrażania, przygotowywania i podawania MSC.

MSC przechowuje się w fiolkach zawierających 40 X 10^6 MSC każda w 4,5 ml roztworu do przechowywania (2,5 ml 20% albuminy, 1,1 ml normalnego roztworu soli fizjologicznej, 0,45 ml roztworu cytrynianu-dekstrozy (ACD), 0,45 ml sulfotlenku dimetylu (DMSO)). . Fiolki zawierające wyłącznie 4,5 ml roztworu do przechowywania będą przygotowywane i przechowywane w ten sam sposób. Zastrzyki MSC i zastrzyki placebo będą miały identyczny wygląd i konsystencję. Fiolki przechowuje się w fazie gazowej ciekłego azotu do czasu podania.

Badany lek zostanie przygotowany przez wykwalifikowany personel pod wyciągiem laminarnym klasy A w pobliżu OIOM-u.

IMP zostanie podany doraźnie (w ciągu 48 godzin od urazu) w ciągu 15 minut od przygotowania przez żyłę centralną.

Procedura losowego przydziału: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup leczenia (stosunek przydziału 1:1:1 w przypadku pierwszego etapu i 1:1 w przypadku drugiego etapu). Biostatystyk prowadzący badanie przygotuje sekwencję zabiegów zgodnie z procedurą losowych bloków permutowanych. Harmonogram randomizacji zostanie wygenerowany przy użyciu wersji SAS 9.4. Losowy przydział leczenia będzie scentralizowany.

Po rekrutacji pacjenta spełniającego kryteria włączenia lokalny badacz będzie kierował się listą randomizacyjną (dostarczoną przez personel fabryki) (szczegółowo opisaną w Podręczniku procedur), aby w sposób ślepy przypisać leczenie pacjentowi.

Oślepienie: Uczestnicy, koordynatorzy i badacze badań oraz personel zaangażowany w ocenę wyników i monitorowanie przestrzegania zasad zostaną zaślepieni. Przydział leczenia będzie znany jedynie Zespołowi ds. Zarządzania Danymi Sponsora i Fabryce Komórek w każdym ośrodku. Do monitorowania wyników bezpieczeństwa zostanie wyznaczony nieoślepiony lekarz.

Wycofanie pacjenta: Pacjenci mogą wycofać się (lub zostać wycofani) z badania w dowolnym momencie. Wypłaty w ciągu 14 dni zostaną zastąpione.

Przyczyny wycofania się pacjenta obejmują:

• Zdarzenie niepożądane, które w ocenie Badacza wymaga wycofania badania
• Pacjent chce wycofać się z badania
• Pacjent traci możliwość obserwacji. Ocena korzyści/ryzyka: Stosowanie terapii MSC u pacjentów z TBI ma charakter eksperymentalny i może nie przynosić pacjentowi żadnych bezpośrednich korzyści. Niemniej jednak wnioskodawcy są głęboko przekonani, że oczekiwane korzyści z tej strategii terapeutycznej opartej na MSC to złagodzenie ewolucji patologii TBI, a w konsekwencji lepsze wyniki w postaci zmniejszenia długotrwałej niepełnosprawności. Komórki MSC są szczególnie obiecującą terapią komórkową ze względu na ich dostępność, właściwości immunologiczne oraz udokumentowane bezpieczeństwo i skuteczność.

Ryzyko związane z procedurą podawania dożylnego obejmuje krwawienie, obrzęk i niewielki ból podczas wstrzyknięcia. Objawy te ustępują samoistnie i nie stanowią żadnego długotrwałego problemu.

W ciągu pierwszych kilku godzin od wlewu dożylnego MSC mogą wystąpić: ból głowy, gorączka, gorączka i reakcja alergiczna. Ryzyko reakcji alergicznej zmniejsza się dzięki zastosowaniu w procesie produkcyjnym lizatu ludzkich płytek krwi zamiast płodowej surowicy cielęcej. Pozwala to również uniknąć możliwego przeniesienia wciąż nieznanej choroby odzwierzęcej.

Istnieje również odległe ryzyko infekcji, które można leczyć odpowiednimi antybiotykami. Zakażenie może powodować ból, dyskomfort i uszkodzenie tkanek.

Potencjalnym ryzykiem dożylnego wlewu MSC są zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. Wlew MSC może zwiększyć płucny opór naczyniowy w przypadku uszkodzenia mikrokrążenia płucnego, potencjalnie poprzez agregację lub zlepianie się w naczyniach włosowatych lub małych tętniczkach. Kolejnymi potencjalnymi zagrożeniami są ostra niewydolność prawej komory, upośledzona pojemność minutowa serca i niestabilność hemodynamiczna. Ponadto wlew MSC może potencjalnie pogorszyć niedopasowanie wentylacji do perfuzji i skutkować dalszym upośledzeniem utlenowania lub wydalania dwutlenku węgla.

Zbieranie danych: Wszystkie dane uzyskane podczas tego badania klinicznego zostaną przechwycone elektronicznie w specjalnie zaprogramowanej aplikacji do elektronicznego przechwytywania danych (EDC) przeznaczonej do konkretnego projektu.

Dla każdego pacjenta wszystkie dane i wizyty związane z badaniem zostaną zarejestrowane w eCRF (elektroniczny formularz raportu przypadku). Jeżeli uczestnik wycofa się z badania, w eCRF należy podać przyczynę.

Świadoma zgoda: Badacz/delegat ma obowiązek uzyskać świadomą zgodę zgodnie z wytycznymi ICH-GCP i Deklaracją Helsińską oraz lokalnymi przepisami od każdego uczestnika biorącego udział w tym badaniu i/lub jego/jej wyznaczonego prawnie przedstawiciela/pełnomocnika. Jeżeli w chwili uzyskania zgody podmiot nie jest w stanie wyrazić osobistej zgody, ma obowiązek udzielić tej zgody lub ją wycofać możliwie jak najszybciej po poprawie stanu klinicznego w zakresie umożliwiającym wyrażenie osobistej zgody, chyba że lokalne przepisy stanowią inaczej.

Formularz świadomej zgody (ICF) zostanie dostarczony w lokalnych językach danego kraju.

Zgodność z przepisami i etyką: Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i Dobrą Praktyką Kliniczną. Badanie uzyskało zgodę Agencji Regulacyjnej (AIFA). Protokół i przebieg badania będą zgodne z przepisami dotyczącymi leków stosowanych u ludzi (badania kliniczne) z 2004 r. i wszelkimi odpowiednimi zmianami. Raporty dotyczące aktualizacji bezpieczeństwa rozwoju zostaną przedłożone IEC i Agencji Regulacyjnej.