Mezenchymální stromální buňky pro traumatické poranění mozku (MATRIx)

Popis studie: Multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná, adaptivní studie fáze II pro zjištění dávek, která měla definovat, zda MSC, podávané v dávce 80 nebo 160 x 10^6 buněk během 48 hodin od TBI, jsou bezpečné u pacientů s těžkou TBI a definovat, zda MSC podávané v dávkách, které byly shledány jako bezpečné a slibnější, snižují po 14 dnech biomarker plazmatického neurofilamentového světla (NFL) poškození mozku. Pacienti budou náborováni na jednotce neurointenzivní péče ve Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, v ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo a ve Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico v Miláně. Sběr mnoha klinických, neurozobrazovacích a biologických parametrů bude popisovat vývoj TBI.

Předklinické studie: Studie na modelech TBI na hlodavcích ukázaly, že podávání MSC vede k funkčnímu zlepšení se zlepšením senzomotorického a kognitivního deficitu, snížením objemu kontuze a ztrátou neuronů, modulaci zánětlivé odpovědi se snížením zánětu, stimulaci prospěšných endogenních mechanismů (angiogeneze, neurogeneze, synaptická plasticita). Tyto výsledky podporují názor, že MSC mohou přeprogramovat mikroprostředí zmírňující progresi poškození mozku a podporovat obnovu funkce. Pouze několik klinických studií hodnotilo bezpečnost, proveditelnost a účinnost léčby MSC. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky (AE) nebo závažné nežádoucí účinky (SAE). Žádné nežádoucí účinky nebyly spojeny s intravenózní cestou, což je ta, kterou výzkumníci navrhují pro studii.

Velikost cílového vzorku: Celkový počet hodnotitelných pacientů, kteří mají být analyzováni, bude 66 (27 v kontrolním rameni, 12 v experimentálním rameni se zastaví v prvním kroku a 27 v experimentálním rameni dosáhne druhého kroku). Podrobně, celkový počet hodnotitelných pacientů, kteří mají být analyzováni, bude 24 (12 pacientů v každé experimentální větvi) pro průběžnou bezpečnostní analýzu a 54 pro konečnou analýzu účinnosti (27 pacientů v kontrolní větvi i v experimentální větvi dosáhne druhý krok).

Očekáváme-li 13 % úmrtí pacientů s TBI na JIP, počet pacientů, kteří mají být randomizováni, je asi 78 (32 v kontrolní větvi, 14 v experimentální větvi se zastaví v prvním kroku a 32 v experimentální větvi dosáhne druhého stupně). V případě uzavření studie po prvním kroku bude počet pacientů k randomizaci přibližně 42 (14 v každé větvi).

Statistický návrh a velikost vzorku: Návrh statistické studie je koncipován ve 2 krocích.

Krok 1: Provede se prozatímní bezpečnostní analýza, aby se v každé ze dvou experimentálních dávkových skupin samostatně vyhodnotilo, při jednostranné chybovosti typu I 10 %, zda se u více než 30 % pacientů objevila alespoň jedna závažná nežádoucí reakce na lék ( SADR) do 14 dnů od léčby a zároveň při síle 80 % bez ohledu na to, zda 5 % nebo méně pacientů nezaznamená žádnou SADR. Přijetím Flemingova designu s A'Hernovým přístupem bude v každé skupině analyzováno 12 hodnotitelných pacientů (celkem 36 pacientů). Maximální počet pacientů, u kterých se v každé experimentální skupině objevil alespoň jeden SADR, je 1 z 12, protože tento výsledek je spojen s horní hranicí 80% přesného intervalu spolehlivosti 28,8 %.

Experimentální léčba bude pro tento krok považována za bezpečnou pouze v případě, že žádný nebo jeden pacient neexperimentuje SADR.

Podle výše uvedené role:

• pokud nejsou obě experimentální léčby považovány za bezpečné, studie bude zastavena z důvodu bezpečnostních problémů a krok 2 studie nebude proveden
• pokud je jedna experimentální léčba považována za bezpečnou a druhá za nebezpečnou, bude krokem 2 studie pokračovat pouze bezpečné rameno
• pokud jsou obě experimentální dávky bezpečné, pak se pro krok 2 vybere aktivnější schéma Aktivnější schéma bude definováno z hlediska podílu pacientů, kteří dosáhnou zvýšení NFL za 14 dní rovného nebo nižšího než je výchozí hladina o 5krát (definováno jako „respondující pacienti“).

Tato hranice byla definována na základě longitudinální kvantifikace laskavě poskytnuté spolupracovníky BIO-AX-TBI, která ukazuje 12,8násobný střední nárůst po 14 dnech ve srovnání s výchozí hodnotou, přičemž první kvartil se rovná 5násobnému zvýšení (viz odstavec 5.4 pro podrobnosti). V případě stejného počtu pacientů s odpovědí ve dvou experimentálních větvích se hranice definující odpověď zvýší o 1 jednotku iterativně, protože bude pozorován rozdíl mezi dvěma experimentálními větvemi. Toto posouzení bude provedeno pouze na pažích léčených MSC; kontrolní skupina nebude brána v úvahu. Podle Simona, Wittese a Ellemberga randomizovaného designu fáze II má studie více než 80% pravděpodobnost správného výběru aktivnějšího schématu, když je podíl reagujících pacientů o 15 % vyšší v prvním ze dvou schémat léčby.

Krok 2: primárním koncovým bodem bude NFL po 14 dnech. Konečná analýza účinnosti bude provedena zvýšením velikosti vzorku na 27 hodnotitelných pacientů v experimentální a kontrolní větvi. Studie je navržena tak, aby detekovala velikost účinku 0,59 na logaritmické stupnici experimentálního a kontrolního ramene, nastavení jednostranné chybovosti typu I na 10 % a mocninu 80 %.

Data budou analyzována biostatistikem studie pomocí verze softwaru SAS 9.4. Před statistickou analýzou bude sepsán úplný plán statistické analýzy.

Zemřelí nebo ztracení u pacientů ve sledování a pacientů s chybějícími hodnotami budou přispívat k analýze sekundárních výsledků pouze po dobu, po kterou jsou k dispozici data.

Do bezpečnostní analýzy budou zahrnuti všichni pacienti, kteří podstoupili léčbu. Každý pacient bude analyzován ve skutečně přijaté paži.

Hodnocení bezpečnosti bude založeno především na nežádoucích účincích (AR) a četnosti a povaze závažných nežádoucích účinků (SAE) a bude provedeno na základě souboru analýzy bezpečnosti.

Očekávané výsledky: vyšetřovatelé očekávají, že prokážou bezpečnost a účinnost intravenózního podání MSC u akutních a těžkých pacientů s TBI. Výzkumníci poskytnou podrobný longitudinální popis účinků MSC na pokročilé neurozobrazovací trajektorie mozku, na axonální poškození a neuroimunomodulační změny pomocí analýzy krevních biomarkerů a na klinický výsledek.

Příprava MSC: Příprava MSC bude provedena tak, jak je podrobně popsáno v brožuře IMP podle pokynů pro správné výrobní postupy (GMP) v Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Laboratorio Stefano Verri má zavedeny standardní operační postupy pro skladování, uvolňování, rozmrazování, přípravu a podávání MSC.

MSC jsou skladovány v lahvičkách obsahujících 40 x 10^6 MSC každá ve 4,5 ml skladovacího roztoku (2,5 ml albuminu 20%, 1,1 ml normálního fyziologického roztoku, 0,45 ml roztoku citrát-dextrózy (ACD), 0,45 ml dimethylsulfoxidu (DMSO)) . Lahvičky obsahující pouze 4,5 ml skladovacího roztoku budou připraveny a skladovány stejným způsobem. MSC injekce a injekce placeba budou mít stejný vzhled a konzistenci. Lahvičky jsou skladovány v parní fázi kapalného dusíku až do doby podání.

Studovaná léčba bude připravována kvalifikovaným personálem pod digestoří třídy A s laminárním prouděním v blízkosti JIP.

IMP bude podán akutně (do 48 hodin po poranění) do 15 minut od preparace centrální žilní linkou.

Postup náhodného přidělování: Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze tří léčebných skupin (poměr přidělování 1:1:1 pro první krok a 1:1 pro druhý krok). Biostatistik studie připraví sekvenci ošetření podle postupu randomizovaných permutovaných bloků. Plán randomizace bude generován pomocí vydání SAS 9.4. Randomizovaná alokace léčby bude centralizovaná.

Po náboru pacienta, který splňuje kritéria pro zařazení, bude místní zkoušející postupovat podle randomizačního seznamu (poskytnutého personálem továrny) (podrobně v Manuálu postupů), aby pacientovi přidělil léčbu slepým způsobem.

Zaslepení: Subjekty, koordinátoři výzkumu a vyšetřovatelé a personál zapojený do hodnocení výsledků a sledování souladu budou všichni zaslepeni. Zařazení léčby bude známé pouze týmu pro správu dat sponzorů a buněčné továrně každého centra. Ke sledování výsledků bezpečnosti bude určen nezaslepený lékař.

Odstoupení pacienta: Pacienti mohou kdykoli odstoupit (nebo být staženi) ze studie. Výběry do 14 dnů budou nahrazeny.

Mezi důvody, proč pacient odejde, patří:

• Nežádoucí událost, která podle úsudku zkoušejícího vyžaduje stažení studie
• Pacient si přeje odstoupit ze studie
• Pacient je ztracen pro sledování Posouzení přínosu/rizika: Použití MSC terapie u pacientů s TBI je experimentální a nemusí mít pro pacienta žádný přímý přínos. Navrhovatelé však pevně věří, že očekávaným přínosem této terapeutické strategie založené na MSC je zlepšení vývoje patologie TBI s následným lepším výsledkem se snížením dlouhodobých postižení. MSC jsou zvláště slibnou buněčnou terapií kvůli jejich dostupnosti, imunologickým vlastnostem a záznamům o bezpečnosti a účinnosti.

Rizika spojená s postupem intravenózního podání zahrnují krvácení, otok a mírnou bolest při injekci. Ty jsou samy omezující a nepředstavují žádný dlouhodobý problém.

Během prvních několika hodin po intravenózní infuzi MSC se mohou objevit bolesti hlavy, horečka, spěch a alergická reakce. Riziko alergické reakce je zmírněno použitím lyzátu lidských krevních destiček místo fetálního telecího séra během výrobního procesu. To také umožňuje vyhnout se možnému přenosu dosud neznámé zoonózy.

Existuje také vzdálené infekční riziko, které lze léčit vhodnými antibiotiky. Infekce může způsobit bolest, nepohodlí a poškození tkáně.

Možné riziko intravenózní infuze MSC představují tromboembolické příhody. Infuze MSC by mohla zvýšit plicní vaskulární rezistenci v přítomnosti poškozené plicní mikrocirkulace, potenciálně agregací nebo shlukováním v kapilárách nebo malých arteriolách. Následnými potenciálními riziky jsou akutní pravostranné srdeční selhání, zhoršený srdeční výdej a hemodynamická nestabilita. Infuze MSC by navíc mohla potenciálně zhoršit nesoulad mezi ventilací a perfuzí a vést k dalšímu zhoršení oxygenace nebo vylučování oxidu uhličitého.

Sběr dat: Všechna data získaná během tohoto klinického hodnocení budou elektronicky zachycena v naprogramované aplikaci elektronického sběru dat (EDC) pro konkrétní projekt.

U každého subjektu budou všechna data a návštěvy související se studiem zaznamenány do eCRF (elektronický formulář pro hlášení případu). Pokud subjekt odstoupí ze studie, musí být důvod uveden v eCRF.

Informovaný souhlas: Je odpovědností zkoušejícího/delegátu získat informovaný souhlas podle pokynů ICH-GCP a Helsinské deklarace a místních předpisů od každého jednotlivého subjektu účastnícího se této studie a/nebo jeho/jejího zákonně určeného zástupce/zmocněnce. Není-li subjekt schopen poskytnout osobní souhlas v době získání souhlasu, je povinen tento souhlas poskytnout nebo odvolat co nejdříve, jakmile se jeho klinický stav zlepší do té míry, že poskytnutí osobního souhlasu je možné, pokud místní předpisy nestanoví jinak.

Formulář informovaného souhlasu (ICF) bude poskytnut v místním jazyce (jazycích) dané země.

Regulační a etická shoda: Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací a správnou klinickou praxí. Zkouška získala souhlas regulační agentury (AIFA). Protokol a provádění zkoušek budou v souladu s nařízeními o humánních léčivých přípravcích (klinické zkoušky) z roku 2004 a veškerými příslušnými dodatky. Zprávy o aktualizaci bezpečnosti vývoje budou předloženy IEC a regulační agentuře.