Cellule stromali mesenchimali per lesioni cerebrali traumatiche (MATRIx)

Descrizione dello studio: Studio di determinazione della dose multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, adattivo, di fase II, inteso a definire se le MSC, somministrate alla dose di 80 o 160 x 10 ^ 6 cellule entro 48 ore dal trauma cranico, sono sicure nei pazienti con trauma cranico grave e per definire se le MSC, somministrate al dosaggio ritenuto sicuro e più promettente, diminuiscono il biomarcatore della luce del neurofilamento plasmatico (NFL) del danno cerebrale a 14 giorni. I pazienti saranno reclutati presso l'Unità di Terapia Neurointensiva della Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, presso l'ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e presso la Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. La raccolta di molteplici parametri clinici, di neuroimaging e biologici descriverà l'evoluzione del TBI.

Studi preclinici: Studi su modelli di roditori TBI hanno dimostrato che la somministrazione di MSC produce miglioramento funzionale con miglioramento del deficit sensomotorio e cognitivo, riduzione del volume della contusione e della perdita neuronale, modulazione della risposta infiammatoria con diminuzione dell'infiammazione, stimolazione di meccanismi endogeni benefici (angiogenesi, neurogenesi, plasticità sinaptica). Questi risultati supportano l’idea che le MSC possano riprogrammare il microambiente mitigando la progressione del danno cerebrale e favorendo il recupero della funzione. Solo pochi studi clinici hanno valutato la sicurezza, la fattibilità e l’efficacia della terapia con MSC. Non sono stati segnalati eventi avversi (AE) o eventi avversi gravi (SAE). Nessun evento avverso è stato associato alla via endovenosa, che è quella proposta dai ricercatori per lo studio.

Dimensione del campione target: il numero totale di pazienti valutabili da analizzare sarà 66 (27 nel braccio di controllo, 12 nel braccio sperimentale che si ferma al primo passaggio e 27 nel braccio sperimentale che raggiunge il secondo passaggio). Nel dettaglio, il numero totale di pazienti valutabili da analizzare sarà 24 (12 pazienti in ciascun braccio sperimentale) per l'analisi ad interim di sicurezza e 54 per l'analisi finale di efficacia (27 pazienti sia nel braccio di controllo che nel braccio sperimentale che raggiungono il Secondo passo).

Previsto un 13% di decessi di pazienti con trauma cranico in terapia intensiva, il numero di pazienti da randomizzare è di circa 78 (32 nel braccio di controllo, 14 nel braccio sperimentale che si ferma al primo passaggio e 32 nel braccio sperimentale che raggiunge il secondo passaggio). In caso di chiusura dello studio dopo la prima fase, il numero di pazienti da randomizzare sarà di circa 42 (14 in ciascun braccio).

Disegno statistico e dimensione del campione: il disegno dello studio statistico è concepito in 2 fasi.

Fase 1: Verrà eseguita un'analisi provvisoria della sicurezza per valutare separatamente in ciascuno dei due gruppi di dosaggio sperimentali, con un tasso di errore unilaterale di tipo I del 10%, se più del 30% dei pazienti manifesta almeno una reazione avversa grave al farmaco ( SADR) entro 14 giorni dal trattamento e allo stesso tempo con una potenza dell'80% se il 5% o meno dei pazienti non presenta alcuna SADR. Adottando il disegno Fleming con l'approccio di A'Hern, verranno analizzati 12 pazienti valutabili in ciascun gruppo (36 pazienti in totale). Il numero massimo di pazienti che hanno sperimentato almeno una SADR da osservare in ciascun gruppo sperimentale è 1 su 12, poiché questo risultato è associato a un limite superiore dell'intervallo di confidenza esatto all'80% del 28,8%.

Il trattamento sperimentale sarà considerato sicuro per questa fase solo se nessuno o un paziente sperimenta una SADR.

In base al ruolo di cui sopra:

• se entrambi i trattamenti sperimentali sono considerati non sicuri, lo studio verrà interrotto per problemi di sicurezza e la fase 2 dello studio non verrà eseguita
• se un trattamento sperimentale è considerato sicuro e l'altro non sicuro, solo il braccio sicuro procederà con la fase 2 dello studio
• se entrambi i dosaggi sperimentali sono sicuri, allora verrà selezionato il programma più attivo per la fase 2. Il programma più attivo sarà definito in termini di proporzione di pazienti che raggiungono un aumento della NFL a 14 giorni pari o inferiore al livello basale di 5 volte (definiti come “pazienti responsivi”).

Questo cut-off è stato definito sulla base della quantificazione longitudinale gentilmente fornita dai collaboratori di BIO-AX-TBI, che mostra un aumento mediano di 12,8 volte a 14 giorni rispetto al basale, con il primo quartile pari a un aumento di 5 volte (vedere paragrafo 5.4 per dettagli). In caso di un numero uguale di pazienti rispondenti nei due bracci sperimentali, il cut-off che definisce la risposta sarà aumentato di 1 unità in modo iterativo poiché si osserverà una differenza tra i due bracci sperimentali. Questa valutazione verrà eseguita solo sui bracci trattati con MSC; il gruppo di controllo non sarà considerato. Secondo il disegno randomizzato di fase II di Simon, Wittes ed Ellemberg, lo studio ha più dell'80% di probabilità di selezionare correttamente il programma più attivo quando la percentuale di pazienti rispondenti è superiore del 15% nel primo dei due programmi di trattamento.

Fase 2: l'endpoint primario sarà la NFL a 14 giorni. L'analisi finale dell'efficacia verrà eseguita aumentando la dimensione del campione a 27 pazienti valutabili nei bracci sperimentale e di controllo. Lo studio è progettato per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,59 su scala logaritmica dal braccio sperimentale a quello di controllo, impostando un tasso di errore unilaterale di tipo I del 10% e una potenza dell'80%.

I dati verranno analizzati dal biostatistico dello studio utilizzando la versione del software SAS 9.4. Prima dell'analisi statistica verrà scritto un piano di analisi statistica completo.

I pazienti deceduti o persi nel follow-up e i pazienti con valori mancanti contribuiranno all'analisi dei risultati secondari solo per il tempo durante il quale i dati sono disponibili.

Tutti i pazienti che hanno ricevuto il trattamento saranno inclusi nell'analisi di sicurezza. Ogni paziente verrà analizzato nel braccio effettivamente ricevuto.

La valutazione della sicurezza si baserà principalmente sulle reazioni avverse (AR) e sulla frequenza e natura degli eventi avversi gravi (SAE) e sarà condotta sul set di analisi di sicurezza.

Risultati attesi: i ricercatori si aspettano di dimostrare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione endovenosa di MSC nei pazienti con trauma cranico acuto e grave. I ricercatori forniranno una descrizione longitudinale dettagliata degli effetti delle MSC sulle traiettorie avanzate di neuroimaging cerebrale, sul danno assonale e sui cambiamenti neuro-immunomodulatori mediante analisi dei biomarcatori del sangue e sull'esito clinico.

Preparazione delle MSC: La preparazione delle MSC verrà eseguita come dettagliato nella brochure IMP secondo le linee guida Good Manufacturing Procedures (GMP) presso il Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Il Laboratorio Stefano Verri dispone di procedure operative standard per la conservazione, il rilascio, lo scongelamento, la preparazione e la somministrazione delle MSC.

Le MSC sono conservate in fiale contenenti 40 X 10^6 MSC ciascuna in 4,5 ml di soluzione di conservazione (2,5 ml di albumina al 20%, 1,1 ml di soluzione salina normale, 0,45 ml di soluzione di citrato-destrosio (ACD), 0,45 ml di dimetilsolfossido (DMSO)) . Le fiale contenenti solo 4,5 ml di soluzione di conservazione verranno preparate e conservate nello stesso modo. Le iniezioni di MSC e le iniezioni di placebo avranno aspetto e consistenza identici. Le fiale vengono conservate nella fase vapore di azoto liquido fino al momento della somministrazione.

Il trattamento in studio sarà preparato da personale qualificato sotto cappa a flusso laminare di classe A in prossimità dell'unità di terapia intensiva.

L'IMP verrà somministrato in modo acuto (entro 48 ore dall'infortunio) entro 15 minuti dalla preparazione attraverso una linea venosa centrale.

Procedura di assegnazione casuale: i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi di trattamento (rapporto di assegnazione 1:1:1 per la prima fase e 1:1 per la seconda fase). Il biostatistico dello studio preparerà la sequenza dei trattamenti secondo una procedura randomizzata a blocchi permutati. Il programma di randomizzazione verrà generato utilizzando la versione SAS 9.4. L’assegnazione randomizzata del trattamento sarà centralizzata.

Dopo il reclutamento di un paziente che soddisfa i criteri di inclusione, lo sperimentatore locale seguirà un elenco di randomizzazione (fornito dal personale della fabbrica) (dettagliato nel Manuale delle procedure) per assegnare il trattamento al paziente in modo cieco.

Accecamento: i soggetti, i coordinatori della ricerca, i ricercatori e il personale coinvolto nella valutazione dei risultati e nel monitoraggio della conformità saranno tutti accecati. L'assegnazione del trattamento sarà nota solo allo Sponsor Data Management Team e alla Cell Factory di ciascun centro. Un medico in cieco sarà designato per monitorare i risultati di sicurezza.

Ritiro del paziente: i pazienti possono ritirarsi (o essere ritirati) dallo studio in qualsiasi momento. I prelievi entro 14 giorni verranno sostituiti.

I motivi per il ritiro del paziente includono:

• Evento avverso che a giudizio dello sperimentatore richiede il ritiro dello studio
• Il paziente desidera ritirarsi dallo studio
• Il paziente è perso al follow-up. Valutazione beneficio/rischio: l'uso della terapia con MSC per i pazienti con trauma cranico è sperimentale e potrebbe non comportare alcun beneficio diretto per il paziente. Tuttavia, i proponenti credono fermamente che i benefici attesi da questa strategia terapeutica basata sulle MSC siano un miglioramento dell’evoluzione della patologia TBI con un conseguente risultato migliore con la riduzione delle disabilità a lungo termine. Le MSC rappresentano una terapia cellulare particolarmente promettente per la loro disponibilità, proprietà immunologiche e track record di sicurezza ed efficacia.

I rischi associati alla procedura di somministrazione endovenosa comprendono sanguinamento, gonfiore e lieve dolore al momento dell'iniezione. Questi sono autolimitanti e non pongono alcun problema a lungo termine.

Durante le prime ore dall'infusione endovenosa di MSC: possono comparire mal di testa, febbre, rush e reazione allergica. Il rischio di reazione allergica è mitigato dall'uso di lisato piastrinico umano invece del siero fetale di vitello durante il processo di produzione. Ciò permette anche di evitare la possibile trasmissione di zoonosi ancora sconosciute.

Esiste anche un rischio infettivo remoto che può essere trattato con antibiotici appropriati. L'infezione può causare dolore, disagio e danni ai tessuti.

Un possibile rischio dell’infusione endovenosa di MSC è rappresentato da eventi tromboembolici. L’infusione di MSC potrebbe aumentare la resistenza vascolare polmonare in presenza di microcircolazione polmonare danneggiata, potenzialmente aggregandosi o aggregandosi nei capillari o nelle piccole arteriole. I rischi potenziali successivi sono l'insufficienza cardiaca destra acuta, la ridotta gittata cardiaca e l'instabilità emodinamica. Inoltre, l’infusione di MSC potrebbe potenzialmente peggiorare il disadattamento ventilazione-perfusione e comportare un’ulteriore compromissione dell’ossigenazione o dell’escrezione di anidride carbonica.

Raccolta di dati: tutti i dati ottenuti durante questa sperimentazione clinica verranno acquisiti elettronicamente in un'applicazione EDC (Electronic Data Capture) programmata specifica per il progetto.

Per ciascun soggetto, tutti i dati e le visite relative allo studio verranno registrati nella eCRF (Electronic Case Report Form). Se un soggetto si ritira dallo studio, il motivo deve essere indicato nella eCRF.

Consenso informato: è responsabilità dello sperimentatore/delegato ottenere il consenso informato secondo le linee guida ICH-GCP e la Dichiarazione di Helsinki e le normative locali da ogni singolo soggetto che partecipa a questo studio e/o dal suo rappresentante/delegato legalmente designato. Se il soggetto non è in grado di fornire il consenso personale al momento in cui viene ottenuto il consenso, allora deve fornire o ritirare tale consenso il prima possibile una volta che le sue condizioni cliniche sono migliorate nella misura in cui è possibile fornire il consenso personale, a meno che le normative locali non dispongano diversamente.

Il modulo di consenso informato (ICF) sarà fornito nella lingua locale del paese.

Conformità normativa ed etica: lo studio verrà eseguito in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e la Buona Pratica Clinica. Lo studio ha ottenuto l’approvazione dell’Agenzia di regolamentazione (AIFA). Il protocollo e la condotta dello studio saranno conformi ai regolamenti del 2004 sui medicinali per uso umano (sperimentazioni cliniche) e a eventuali modifiche pertinenti. I rapporti sugli aggiornamenti sulla sicurezza dello sviluppo saranno presentati all'IEC e all'agenzia di regolamentazione.