Células estromais mesenquimais para lesão cerebral traumática (MATRIx)

Descrição do estudo: Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, adaptativo de fase II para determinação de dose, destinado a definir se as MSCs, administradas na dosagem de 80 ou 160 x 10 ^ 6 células dentro de 48 horas após o TCE, são seguras em pacientes com TCE grave e definir se as MSCs, administradas na dosagem considerada segura e mais promissora, diminuem o biomarcador de luz do neurofilamento plasmático (NFL) de dano cerebral em 14 dias. Os pacientes serão recrutados na Unidade de Terapia Neurointensiva da Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, no ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo e na Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico de Milão. A coleta de múltiplos parâmetros clínicos, de neuroimagem e biológicos descreverá a evolução do TCE.

Estudos pré-clínicos: Estudos em modelos de TCE em roedores demonstraram que a administração de MSCs produz melhoria funcional com melhoria do défice sensório-motor e cognitivo, redução do volume de contusão e perda neuronal, modulação da resposta inflamatória com diminuição da inflamação, estimulação de mecanismos endógenos benéficos (angiogénese, neurogênese, plasticidade sináptica). Estes resultados apoiam a noção de que as MSCs podem reprogramar o microambiente, mitigando a progressão dos danos cerebrais e promovendo a recuperação da função. Apenas alguns estudos clínicos avaliaram a segurança, viabilidade e eficácia da terapia com MSC. Nenhum evento adverso (EA) ou evento adverso grave (EAG) foi relatado. Nenhum EA foi associado à via intravenosa, que é a proposta pelos investigadores para o estudo.

Tamanho da amostra alvo: O número total de pacientes avaliáveis ​​a serem analisados ​​será de 66 (27 no braço de controle, 12 no braço experimental parando na primeira etapa e 27 no braço experimental atingindo a segunda etapa). Em detalhes, o número total de pacientes avaliáveis ​​a serem analisados ​​será de 24 (12 pacientes em cada braço experimental) para a análise provisória de segurança e 54 para a análise de eficácia final (27 pacientes em ambos os braços de controle e no braço experimental atingindo o segundo passo).

Esperando 13% de mortes de pacientes com TCE na UTI, o número de pacientes a serem randomizados é de cerca de 78 (32 no braço controle, 14 no braço experimental parando na primeira etapa e 32 no braço experimental atingindo a segunda etapa). No caso de encerramento do estudo após a primeira etapa, o número de pacientes a serem randomizados será de cerca de 42 (14 em cada braço).

Desenho estatístico e tamanho da amostra: O desenho do estudo estatístico é concebido em 2 etapas.

Etapa 1: Uma análise de segurança provisória será realizada para avaliar separadamente em cada um dos dois grupos de dosagem experimental, com uma taxa de erro unilateral tipo I de 10%, se mais de 30% dos pacientes apresentam pelo menos uma reação adversa grave ao medicamento ( RASD) no prazo de 14 dias após o tratamento e, ao mesmo tempo, a uma potência de 80%, quer 5% ou menos dos pacientes não apresentem qualquer RASD. Adotando o desenho de Fleming com abordagem de A'Hern, 12 pacientes avaliáveis ​​serão analisados ​​em cada grupo (36 pacientes no total). O número máximo de pacientes que apresentam pelo menos uma SADR a observar em cada grupo experimental é 1 em 12, uma vez que este resultado está associado a um limite superior do intervalo de confiança exato de 80% de 28,8%.

O tratamento experimental será considerado seguro para esta etapa somente se nenhum ou um paciente experimentar uma SADR.

De acordo com a função acima:

• se ambos os tratamentos experimentais forem considerados não seguros, o estudo será interrompido por questões de segurança e a etapa 2 do estudo não será realizada
• se um tratamento experimental for considerado seguro e o outro não seguro, apenas o braço seguro prosseguirá com a etapa 2 do estudo
• se ambas as dosagens experimentais forem seguras, então o esquema mais ativo será selecionado para a etapa 2 O esquema mais ativo será definido em termos de proporção de pacientes que atingem um aumento de NFL em 14 dias igual ou inferior ao nível basal em 5 vezes (definidos como "pacientes respondedores").

Este ponto de corte foi definido com base na quantificação longitudinal gentilmente fornecida pelos colaboradores do BIO-AX-TBI, mostrando um aumento médio de 12,8 vezes aos 14 dias em comparação com a linha de base, com o primeiro quartil igual ao aumento de 5 vezes (ver parágrafo 5.4 para detalhes). No caso de um número igual de pacientes respondedores nos dois braços experimentais, o ponto de corte que define a resposta será aumentado em 1 unidade iterativamente, uma vez que será observada uma diferença entre os dois braços experimentais. Esta avaliação será realizada apenas nos braços tratados com MSC; o grupo controle não será considerado. De acordo com o desenho randomizado de fase II de Simon, Wittes e Ellemberg, o estudo tem mais de 80% de probabilidade de selecionar corretamente o esquema mais ativo quando a proporção de pacientes respondedores é 15% maior no primeiro dos dois esquemas de tratamento.

Etapa 2: o endpoint primário será a NFL em 14 dias. A análise de eficácia final será realizada aumentando o tamanho da amostra para 27 pacientes avaliáveis ​​nos braços experimental e de controle. O estudo foi projetado para detectar um tamanho de efeito de 0,59 na escala logarítmica do braço experimental para controle, estabelecendo uma taxa de erro tipo I unilateral de 10% e um poder de 80%.

Os dados serão analisados ​​​​pelo bioestatístico do estudo utilizando o software SAS versão 9.4. Um Plano de Análise Estatística completo será escrito antes da análise estatística.

Pacientes falecidos ou perdidos no acompanhamento e pacientes com valores ausentes contribuirão para a análise dos resultados secundários apenas durante o tempo em que os dados estiverem disponíveis.

Todos os pacientes que receberam o tratamento serão incluídos na análise de segurança. Cada paciente será analisado no braço efetivamente recebido.

A avaliação da segurança será baseada principalmente nas reações adversas (RAs) e na frequência e natureza dos eventos adversos graves (EAGs) e será realizada no conjunto de análises de segurança.

Resultados esperados: os investigadores esperam provar a segurança e eficácia da administração intravenosa de MSC em pacientes com TCE agudo e grave. Os investigadores fornecerão uma descrição longitudinal detalhada dos efeitos das MSCs nas trajetórias de neuroimagem avançada do cérebro, no dano axonal e nas alterações neuroimunomoduladoras por análise de biomarcadores sanguíneos e no resultado clínico.

Preparação do MSC: A preparação dos MSCs será realizada conforme detalhado no folheto do IMP de acordo com as diretrizes dos Good Manufacturing Procedures (GMP) no Laboratório Stefano Verri, ASST MONZA. O Laboratório Stefano Verri possui procedimentos operacionais padrão para armazenamento, liberação, descongelamento, preparação e administração dos MSCs.

As MSCs são armazenadas em frascos contendo 40 X 10 ^ 6 MSCs cada em 4,5 ml de solução de armazenamento (2,5 ml de albumina a 20%, 1,1 ml de solução salina normal, 0,45 ml de solução de citrato-dextrose (ACD), 0,45 ml de dimetilsulfóxido (DMSO)) . Os frascos contendo apenas 4,5 ml de solução de armazenamento serão preparados e armazenados da mesma maneira. As injeções de MSC e as injeções de placebo terão aparência e consistência idênticas. Os frascos são armazenados na fase vapor do nitrogênio líquido até o momento da administração.

O tratamento do estudo será preparado por pessoal qualificado sob uma capela de fluxo laminar classe A próxima à UTI.

O ME será administrado de forma aguda (dentro de 48 horas após a lesão) dentro de 15 minutos da preparação através de um cateter venoso central.

Procedimento de alocação aleatória: os pacientes serão atribuídos aleatoriamente a um dos três grupos de tratamento (proporção de alocação 1:1:1 para a primeira etapa e 1:1 para a segunda etapa). O bioestatístico do estudo preparará a sequência de tratamentos de acordo com um procedimento de blocos permutados randomizados. O cronograma de randomização será gerado usando a versão SAS 9.4. A alocação aleatória do tratamento será centralizada.

Após o recrutamento de um paciente que atenda aos critérios de inclusão, o investigador local seguirá uma lista de randomização (fornecida pelo pessoal do membro da fábrica) (detalhada no Manual de Procedimentos) para atribuir o tratamento ao paciente de forma cega.

Cegamento: Os sujeitos, os coordenadores e investigadores da pesquisa e o pessoal envolvido nas avaliações de resultados e no monitoramento da conformidade ficarão todos cegos. A atribuição do tratamento será conhecida apenas pela Equipe de Gerenciamento de Dados do Patrocinador e pela Fábrica de Células de cada centro. Um médico não cego será designado para monitorar os resultados de segurança.

Retirada do paciente: Os pacientes podem retirar-se (ou ser retirados) do estudo a qualquer momento. As retiradas dentro de 14 dias serão substituídas.

Os motivos para a retirada do paciente incluem:

• Evento adverso que, no julgamento do Investigador, exige a retirada do estudo
• O paciente deseja retirar-se do estudo
• O paciente é perdido no acompanhamento Avaliação de benefício/risco: O uso da terapia com MSC para pacientes com TCE é experimental e pode não resultar em qualquer benefício direto para o paciente. No entanto, os proponentes acreditam firmemente que os benefícios esperados desta estratégia terapêutica baseada em MSC são uma melhoria da evolução da patologia do TCE com um consequente melhor resultado com a redução das incapacidades a longo prazo. As MSCs são uma terapia celular particularmente promissora devido à sua disponibilidade, propriedades imunológicas e histórico de segurança e eficácia.

Os riscos associados ao procedimento de administração intravenosa incluem sangramento, inchaço e dor leve na injeção. Estes são autolimitados e não representam nenhum problema a longo prazo.

Durante as primeiras horas da infusão intravenosa de MSC: podem aparecer dor de cabeça, febre, febre e reação alérgica. O risco de reação alérgica é mitigado pelo uso de lisado de plaquetas humanas em vez de soro fetal de vitelo durante o processo de fabricação. Isto também permite evitar a possível transmissão de zoonoses ainda desconhecidas.

Existe também um risco infeccioso remoto que pode ser tratado com antibióticos apropriados. A infecção pode causar dor, desconforto e danos aos tecidos.

Um possível risco de infusão intravenosa de CTM é representado por eventos tromboembólicos. A infusão de MSC pode aumentar a resistência vascular pulmonar na presença de microcirculação pulmonar lesionada, potencialmente por agregação ou aglomeração em capilares ou pequenas arteríolas. Os riscos potenciais subsequentes são insuficiência cardíaca direita aguda, débito cardíaco prejudicado e instabilidade hemodinâmica. Além disso, a infusão de MSCs pode potencialmente piorar a incompatibilidade ventilação-perfusão e resultar em maior comprometimento da oxigenação ou da excreção de dióxido de carbono.

Coleta de dados: Todos os dados obtidos durante este ensaio clínico serão capturados eletronicamente em um aplicativo de captura eletrônica de dados (EDC) programado específico do projeto.

Para cada sujeito, todos os dados e visitas relacionadas ao estudo serão registrados no eCRF (Formulário eletrônico de relato de caso). Se um sujeito desistir do estudo, o motivo deverá ser declarado na eCRF.

Consentimento informado: É responsabilidade do investigador/delegado obter consentimento informado de acordo com as diretrizes do ICH-GCP e da Declaração de Helsinque e regulamentos locais de cada sujeito individual participante deste estudo e/ou seu representante/procurador legalmente designado. Se o sujeito não for capaz de fornecer consentimento pessoal no momento em que o consentimento for obtido, ele deverá fornecer ou retirar esse consentimento o mais rápido possível, uma vez que sua condição clínica tenha melhorado na medida em que for possível fornecer consentimento pessoal, a menos que os regulamentos locais indiquem o contrário.

O formulário de consentimento informado (CIF) será fornecido no(s) idioma(s) local(is) do país.

Conformidade Regulatória e Ética: O ensaio será realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e as Boas Práticas Clínicas. O ensaio obteve a aprovação da Agência Reguladora (AIFA). O protocolo e a condução do ensaio cumprirão os Regulamentos de Medicamentos para Uso Humano (Ensaios Clínicos) de 2004 e quaisquer alterações relevantes. Os Relatórios de Atualização de Segurança do Desenvolvimento serão submetidos à IEC e à Agência Reguladora.