Mesenchymale Stromazellen für traumatische Hirnverletzungen (MATRIx)

Studienbeschreibung: Multizentrische, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte, adaptive Phase-II-Dosisfindungsstudie, mit der ermittelt werden soll, ob MSCs, die in einer Dosierung von 80 oder 160 x 10^6 Zellen innerhalb von 48 Stunden nach TBI verabreicht werden, bei Patienten mit schwerem TBI sicher sind und um zu definieren, ob MSCs, verabreicht in der Dosierung, die sich als sicher und vielversprechender erwiesen hat, den Biomarker des plasmatischen Neurofilamentlichts (NFL) für Hirnschäden nach 14 Tagen senken. Die Patienten werden auf der Neurointensivstation der Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, im ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo und in der Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand rekrutiert. Die Sammlung mehrerer klinischer, bildgebender und biologischer Parameter wird die TBI-Entwicklung beschreiben.

Präklinische Studien: Studien an TBI-Modellen von Nagetieren haben gezeigt, dass die Verabreichung von MSCs zu einer funktionellen Verbesserung mit einer Verbesserung des sensomotorischen und kognitiven Defizits, einer Verringerung des Kontusionsvolumens und des neuronalen Verlusts, einer Modulation der Entzündungsreaktion mit verringerter Entzündung, einer Stimulation nützlicher endogener Mechanismen (Angiogenese, Neurogenese, synaptische Plastizität). Diese Ergebnisse stützen die Annahme, dass MSCs die Mikroumgebung neu programmieren können, wodurch das Fortschreiten von Hirnschäden abgemildert und die Wiederherstellung der Funktion gefördert wird. Nur wenige klinische Studien haben die Sicherheit, Durchführbarkeit und Wirksamkeit der MSC-Therapie bewertet. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse (UE) oder schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAE) gemeldet. Mit dem intravenösen Weg, den die Forscher für die Studie vorschlagen, waren keine Nebenwirkungen verbunden.

Angestrebte Stichprobengröße: Die Gesamtzahl der zu analysierenden auswertbaren Patienten beträgt 66 (27 im Kontrollarm, 12 im Versuchsarm, der beim ersten Schritt anhält, und 27 im Versuchsarm, der den zweiten Schritt erreicht). Im Einzelnen beträgt die Gesamtzahl der zu analysierenden auswertbaren Patienten 24 (12 Patienten in jedem Versuchsarm) für die Sicherheitszwischenanalyse und 54 für die endgültige Wirksamkeitsanalyse (27 Patienten sowohl im Kontrollarm als auch im Versuchsarm, die das Ziel erreichen). zweiter Schritt).

Geht man davon aus, dass 13 % der Todesfälle von SHT-Patienten auf der Intensivstation sterben, liegt die Zahl der randomisierten Patienten bei etwa 78 (32 im Kontrollarm, 14 im Versuchsarm, der beim ersten Schritt aufhört, und 32 im Versuchsarm, der den zweiten Schritt erreicht). Im Falle eines Studienabschlusses nach dem ersten Schritt beträgt die Zahl der zu randomisierenden Patienten etwa 42 (14 in jedem Arm).

Statistisches Design und Stichprobengröße: Das statistische Studiendesign ist in 2 Schritten konzipiert.

Schritt 1: Es wird eine vorläufige Sicherheitsanalyse durchgeführt, um in jeder der beiden experimentellen Dosierungsgruppen bei einer einseitigen Typ-I-Fehlerrate von 10 % separat zu bewerten, ob bei mehr als 30 % der Patienten mindestens eine schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung auftritt ( SADR) innerhalb von 14 Tagen nach der Behandlung und gleichzeitig mit einer Stärke von 80 %, unabhängig davon, ob bei 5 % oder weniger der Patienten keine SADR auftritt. Unter Anwendung des Fleming-Designs mit A'Herns Ansatz werden 12 auswertbare Patienten in jeder Gruppe analysiert (insgesamt 36 Patienten). Die maximale Anzahl der zu beobachtenden Patienten, bei denen mindestens eine SADR in jeder Versuchsgruppe auftritt, beträgt 1 von 12, da dieses Ergebnis mit einer Obergrenze des genauen 80 %-Konfidenzintervalls von 28,8 % verbunden ist.

Die experimentelle Behandlung wird für diesen Schritt nur dann als sicher angesehen, wenn keiner oder nur ein Patient eine SADR durchführt.

Gemäß der oben genannten Rolle:

• Wenn beide experimentellen Behandlungen als nicht sicher erachtet werden, wird die Studie aus Sicherheitsgründen abgebrochen und Schritt 2 der Studie wird nicht durchgeführt
• Wenn eine experimentelle Behandlung als sicher und die andere als nicht sicher gilt, wird nur der sichere Arm mit Schritt 2 der Studie fortfahren
• Wenn beide experimentellen Dosierungen sicher sind, wird für Schritt 2 der aktivere Zeitplan ausgewählt. Der aktivere Zeitplan wird anhand des Anteils der Patienten definiert, die nach 14 Tagen einen NFL-Anstieg erreichen, der dem Ausgangswert entspricht oder um das Fünffache darunter liegt (definiert als „Responder-Patienten“).

Dieser Grenzwert wurde auf der Grundlage einer Längsschnittquantifizierung definiert, die freundlicherweise von BIO-AX-TBI-Mitarbeitern zur Verfügung gestellt wurde, und zeigt einen mittleren Anstieg um das 12,8-Fache nach 14 Tagen im Vergleich zum Ausgangswert, wobei das erste Quartil einem Anstieg um das Fünffache entspricht (siehe Abschnitt 5.4 für). Einzelheiten). Bei gleicher Anzahl ansprechender Patienten in den beiden Versuchsarmen wird der Grenzwert, der die Reaktion definiert, iterativ um 1 Einheit erhöht, da ein Unterschied zwischen den beiden Versuchsarmen beobachtet wird. Diese Beurteilung wird nur an den mit MSC behandelten Armen durchgeführt; Die Kontrollgruppe wird nicht berücksichtigt. Laut dem randomisierten Phase-II-Design von Simon, Wittes und Ellemberg besteht in der Studie eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 80 %, dass der aktivere Behandlungsplan richtig ausgewählt wird, wenn der Anteil der Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, im ersten der beiden Behandlungspläne um 15 % höher ist.

Schritt 2: Der primäre Endpunkt ist die NFL nach 14 Tagen. Die endgültige Wirksamkeitsanalyse wird durchgeführt, indem die Stichprobengröße auf 27 auswertbare Patienten im Versuchs- und Kontrollarm erhöht wird. Die Studie ist darauf ausgelegt, eine Effektgröße von 0,59 auf der logarithmischen Skala des Versuchs- zum Kontrollarms zu ermitteln, wobei eine einseitige Typ-I-Fehlerrate von 10 % und eine Trennschärfe von 80 % festgelegt werden.

Die Daten werden vom Studienbiostatistiker mit der Software SAS 9.4 Release analysiert. Vor der statistischen Analyse wird ein vollständiger statistischer Analyseplan erstellt.

Verstorbene oder in der Nachbeobachtung verlorene Patienten sowie Patienten mit fehlenden Werten tragen nur für den Zeitraum, in dem Daten verfügbar sind, zur Analyse der sekundären Ergebnisse bei.

Alle Patienten, die die Behandlung erhalten haben, werden in die Sicherheitsanalyse einbezogen. Jeder Patient wird am tatsächlich empfangenen Arm analysiert.

Die Sicherheitsbewertung basiert hauptsächlich auf Nebenwirkungen (ARs) sowie der Häufigkeit und Art der schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAEs) und wird anhand des Sicherheitsanalysesatzes durchgeführt.

Erwartete Ergebnisse: Die Forscher erwarten, die Sicherheit und Wirksamkeit der intravenösen Verabreichung von MSC bei Patienten mit akutem und schwerem Schädel-Hirn-Trauma nachzuweisen. Die Forscher werden eine detaillierte Längsschnittbeschreibung der Auswirkungen von MSCs auf fortgeschrittene Neuroimaging-Trajektorien des Gehirns, auf axonale Schäden und neuroimmunmodulatorische Veränderungen durch Blutbiomarkeranalyse und auf das klinische Ergebnis liefern.

MSC-Vorbereitung: Die Vorbereitung der MSCs erfolgt wie in der IMP-Broschüre beschrieben gemäß den Good Manufacturing Procedures (GMP)-Richtlinien im Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Das Laboratorio Stefano Verri verfügt über Standardarbeitsanweisungen für die Lagerung, Freigabe, das Auftauen, die Vorbereitung und die Verabreichung der MSCs.

MSCs werden in Fläschchen mit jeweils 40 x 10^6 MSCs in 4,5 ml Aufbewahrungslösung (2,5 ml Albumin 20 %, 1,1 ml normale Kochsalzlösung, 0,45 ml Citrat-Dextrose-Lösung (ACD), 0,45 ml Dimethylsulfoxid (DMSO)) aufbewahrt. . Fläschchen mit nur 4,5 ml Aufbewahrungslösung werden auf die gleiche Weise vorbereitet und gelagert. Die MSC-Injektionen und die Placebo-Injektionen haben das gleiche Aussehen und die gleiche Konsistenz. Die Fläschchen werden bis zur Verabreichung in der Dampfphase von flüssigem Stickstoff gelagert.

Die Studienbehandlung wird von qualifiziertem Personal unter einer Laminar-Flow-Haube der Klasse A in der Nähe der Intensivstation vorbereitet.

IMP wird akut (innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung) innerhalb von 15 Minuten nach der Zubereitung über einen zentralvenösen Zugang verabreicht.

Zufälliges Zuteilungsverfahren: Die Patienten werden zufällig einer der drei Behandlungsgruppen zugeordnet (Zuteilungsverhältnis 1:1:1 für den ersten Schritt und 1:1 für den zweiten Schritt). Der Studienbiostatistiker wird die Abfolge der Behandlungen nach einem randomisierten permutierten Blockverfahren vorbereiten. Der Randomisierungsplan wird mit der SAS-Version 9.4 erstellt. Die randomisierte Zuteilung der Behandlung wird zentralisiert.

Bei der Rekrutierung eines Patienten, der die Einschlusskriterien erfüllt, folgt der örtliche Prüfer einer Randomisierungsliste (bereitgestellt vom Personal des Fabrikmitglieds) (ausführlich im Verfahrenshandbuch), um die Behandlung dem Patienten blind zuzuweisen.

Verblindung: Die Probanden, die Forschungskoordinatoren und Forscher sowie das Personal, das an der Ergebnisbewertung und der Überwachung der Einhaltung beteiligt ist, werden alle verblindet. Die Behandlungszuweisung ist nur dem Sponsor Data Management Team und der Zellfabrik jedes Zentrums bekannt. Ein nicht verblindeter Arzt wird mit der Überwachung der Sicherheitsergebnisse beauftragt.

Patientenrücktritt: Patienten können jederzeit aus der Studie aussteigen (oder zurückgezogen werden). Auszahlungen innerhalb von 14 Tagen werden ersetzt.

Zu den Gründen für einen Patientenentzug gehören:

• Unerwünschtes Ereignis, das nach Einschätzung des Prüfarztes einen Studienabbruch erforderlich macht
• Der Patient möchte aus der Studie aussteigen
• Der Patient ist für eine weitere Nutzen-Risiko-Bewertung nicht mehr geeignet: Der Einsatz der MSC-Therapie bei TBI-Patienten ist experimentell und führt möglicherweise nicht zu einem direkten Nutzen für den Patienten. Dennoch sind die Antragsteller fest davon überzeugt, dass die von dieser MSC-basierten Therapiestrategie erwarteten Vorteile eine Verbesserung der Entwicklung der TBI-Pathologie mit einem daraus resultierenden besseren Ergebnis bei der Verringerung der langfristigen Behinderungen darstellen. MSCs sind aufgrund ihrer Verfügbarkeit, immunologischen Eigenschaften und Erfolgsbilanz in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit eine besonders vielversprechende Zelltherapie.

Zu den mit der intravenösen Verabreichung verbundenen Risiken gehören Blutungen, Schwellungen und leichte Schmerzen bei der Injektion. Diese sind selbstlimitierend und stellen kein langfristiges Problem dar.

In den ersten Stunden nach der intravenösen MSC-Infusion können Kopfschmerzen, Fieber, Ansturm und allergische Reaktionen auftreten. Das Risiko einer allergischen Reaktion wird durch die Verwendung von menschlichem Thrombozytenlysat anstelle von fötalem Kälberserum während des Herstellungsprozesses gemindert. Dadurch kann auch die mögliche Übertragung noch unbekannter Zoonose vermieden werden.

Es besteht auch ein geringes Infektionsrisiko, das mit geeigneten Antibiotika behandelt werden kann. Die Infektion kann zu Schmerzen, Unwohlsein und Gewebeschäden führen.

Ein mögliches Risiko einer intravenösen MSC-Infusion stellen thromboembolische Ereignisse dar. Die MSC-Infusion könnte den pulmonalen Gefäßwiderstand bei Vorliegen einer beeinträchtigten pulmonalen Mikrozirkulation erhöhen, möglicherweise durch Aggregation oder Verklumpung in Kapillaren oder kleinen Arteriolen. Nachfolgende potenzielle Risiken sind akute Rechtsherzinsuffizienz, eingeschränkte Herzleistung und hämodynamische Instabilität. Darüber hinaus könnte die Infusion von MSCs möglicherweise die Diskrepanz zwischen Ventilation und Perfusion verschlimmern und zu einer weiteren Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung oder Kohlendioxidausscheidung führen.

Datenerfassung: Alle während dieser klinischen Studie gewonnenen Daten werden elektronisch in einer projektspezifisch programmierten Anwendung zur elektronischen Datenerfassung (EDC) erfasst.

Für jeden Probanden werden alle Daten und studienbezogenen Besuche im eCRF (elektronisches Fallberichtsformular) aufgezeichnet. Zieht sich ein Proband aus der Studie zurück, muss der Grund im eCRF angegeben werden.

Einverständniserklärung: Es liegt in der Verantwortung des Prüfers/Delegierten, die Einverständniserklärung gemäß ICH-GCP und den Richtlinien der Deklaration von Helsinki sowie den örtlichen Vorschriften von jedem einzelnen an dieser Studie teilnehmenden Probanden und/oder seinem/ihrem gesetzlich benannten Vertreter/Bevollmächtigten einzuholen. Ist der Proband zum Zeitpunkt der Einholung der Einwilligung nicht in der Lage, eine persönliche Einwilligung zu erteilen, muss er diese Einwilligung so schnell wie möglich erteilen oder widerrufen, sobald sich sein klinischer Zustand soweit verbessert hat, dass eine persönliche Einwilligung möglich ist. sofern die örtlichen Vorschriften nichts anderes vorsehen.

Das Formular zur Einwilligung nach Aufklärung (ICF) wird in der/den Landessprache(n) bereitgestellt.

Einhaltung gesetzlicher und ethischer Vorschriften: Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und der Guten Klinischen Praxis durchgeführt. Der Versuch erhielt die Genehmigung der Regulierungsbehörde (AIFA). Das Protokoll und die Studiendurchführung entsprechen den Medicines for Human Use (Clinical Trials) Regulations 2004 und allen relevanten Änderungen. Aktualisierungsberichte zur Entwicklungssicherheit werden der IEC und der Regulierungsbehörde vorgelegt.