Mesenchymale stromale cellen voor traumatisch hersenletsel (MATRIx)

Studiebeschrijving: Multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, adaptieve fase II-dosisbepalingsstudie bedoeld om te bepalen of MSC's, toegediend in een dosering van 80 of 160 x 10^6 cellen binnen 48 uur na traumatisch trauma, veilig zijn bij patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel , en om te bepalen of MSC's, toegediend in de dosering die veilig en veelbelovend blijkt te zijn, de biomarker van plasmatisch neurofilamentlicht (NFL) voor hersenbeschadiging na 14 dagen verlagen. Patiënten zullen worden gerekruteerd bij de Neurointensive Care Unit van Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, bij ASST Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo en bij Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico van Milaan. Het verzamelen van meerdere klinische, neuroimaging en biologische parameters zal de evolutie van TBI beschrijven.

Preklinische studies: Studies in TBI-modellen bij knaagdieren hebben aangetoond dat toediening van MSC’s functionele verbetering oplevert met verbetering van sensorimotorische en cognitieve tekorten, vermindering van kneuzingsvolume en neuronaal verlies, modulatie van de ontstekingsreactie met verminderde ontsteking, stimulatie van gunstige endogene mechanismen (angiogenese, neurogenese, synaptische plasticiteit). Deze resultaten ondersteunen het idee dat MSC's de micro-omgeving kunnen herprogrammeren, waardoor de progressie van hersenbeschadiging wordt beperkt en herstel van de functie wordt bevorderd. Slechts enkele klinische onderzoeken hebben de veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van MSC-therapie beoordeeld. Er zijn geen bijwerkingen (AE’s) of ernstige bijwerkingen (SAE’s) gemeld. Er waren geen bijwerkingen geassocieerd met de intraveneuze route, zoals de onderzoekers voor het onderzoek voorstellen.

Doelgroepgrootte: Het totale aantal te analyseren evalueerbare patiënten bedraagt ​​66 (27 in de controlearm, 12 in de experimentele arm die stopt bij de eerste stap en 27 in de experimentele arm die de tweede stap bereikt). In detail zal het totale aantal evalueerbare patiënten dat moet worden geanalyseerd 24 zijn (12 patiënten in elke experimentele arm) voor de tussentijdse veiligheidsanalyse en 54 voor de uiteindelijke werkzaamheidsanalyse (27 patiënten in zowel de controlearm als in de experimentele arm die de standaard bereiken). tweede stap).

Er wordt verwacht dat 13% van de sterfgevallen onder TBI-patiënten op de intensive care zal bedragen, en het aantal te randomiseren patiënten bedraagt ​​ongeveer 78 (32 in de controlearm, 14 in de experimentele arm die stopten bij de eerste stap en 32 in de experimentele arm die de tweede stap bereiken). In het geval dat het onderzoek na de eerste stap wordt afgesloten, zal het aantal te randomiseren patiënten ongeveer 42 zijn (14 in elke arm).

Statistisch ontwerp en steekproefomvang: Het statistische onderzoeksontwerp bestaat uit 2 stappen.

Stap 1: Er zal een tussentijdse veiligheidsanalyse worden uitgevoerd om in elk van de twee experimentele doseringsgroepen afzonderlijk te beoordelen, met een eenzijdig type I-foutenpercentage van 10%, of meer dan 30% van de patiënten minstens één ernstige bijwerking ervaart ( SADR) binnen 14 dagen na de behandeling, en tegelijkertijd met een power van 80%, ongeacht of 5% of minder van de patiënten geen SADR ervaart. Door gebruik te maken van het Fleming-ontwerp met de aanpak van A'Hern, zullen in elke groep 12 evalueerbare patiënten worden geanalyseerd (in totaal 36 patiënten). Het maximale aantal patiënten dat in elke experimentele groep ten minste één SADR ervaart om te observeren, is 1 op 12, aangezien dit resultaat geassocieerd is met een bovengrens van het exacte 80%-betrouwbaarheidsinterval van 28,8%.

De experimentele behandeling wordt voor deze stap alleen als veilig beschouwd als geen of één patiënt een SADR experimenteert.

Volgens de bovenstaande rol:

• als beide experimentele behandelingen als niet veilig worden beschouwd, wordt het onderzoek vanwege veiligheidsproblemen stopgezet en wordt stap 2 van het onderzoek niet uitgevoerd
• als de ene experimentele behandeling als veilig wordt beschouwd en de andere niet veilig, gaat alleen de veilige arm verder met stap 2 van het onderzoek
• als beide experimentele doseringen veilig zijn, zal het actievere schema worden geselecteerd voor stap 2. Het actievere schema zal worden gedefinieerd in termen van het aantal patiënten dat na 14 dagen een NFL-verhoging bereikt die gelijk is aan of lager is dan het basisniveau met een factor 5 (gedefinieerd als "responderpatiënten").

Deze grenswaarde is gedefinieerd op basis van longitudinale kwantificering die zo vriendelijk is verstrekt door medewerkers van BIO-AX-TBI, waaruit een mediane toename blijkt van 12,8 maal na 14 dagen vergeleken met de uitgangswaarde, waarbij het eerste kwartiel gelijk is aan een vijfvoudige toename (zie paragraaf 5.4 voor details). In het geval van een gelijk aantal responderende patiënten in de twee experimentele armen, zal de grens die de respons definieert iteratief met 1 eenheid worden verhoogd, aangezien er een verschil tussen de twee experimentele armen zal worden waargenomen. Deze beoordeling zal alleen worden uitgevoerd op de met MSC behandelde armen; de controlegroep wordt niet in aanmerking genomen. Volgens het gerandomiseerde fase II-ontwerp van Simon, Wittes en Ellemberg heeft het onderzoek een waarschijnlijkheid van meer dan 80% om correct het actievere schema te selecteren wanneer het aandeel reagerende patiënten 15% hoger is in het eerste van de twee behandelingsschema's.

Stap 2: het primaire eindpunt is de NFL na 14 dagen. De uiteindelijke werkzaamheidsanalyse zal worden uitgevoerd door de steekproefomvang te vergroten tot 27 evalueerbare patiënten in de experimentele en controlearmen. Het onderzoek is ontworpen om een ​​effectgrootte van 0,59 op logaritmische schaal van de experimentele-naar-controle-arm te detecteren, waarbij een eenzijdig type I-foutpercentage van 10% en een power van 80% wordt vastgesteld.

De gegevens zullen door de biostatisticus van het onderzoek worden geanalyseerd met behulp van de softwareversie SAS 9.4. Voorafgaand aan de statistische analyse zal een volledig statistisch analyseplan worden geschreven.

Overleden of verloren voor vervolgpatiënten en patiënten met ontbrekende waarden zullen alleen bijdragen aan de analyse van de secundaire uitkomsten gedurende de tijd dat gegevens beschikbaar zijn.

Alle patiënten die de behandeling hebben ondergaan, worden opgenomen in de veiligheidsanalyse. Elke patiënt wordt geanalyseerd in de daadwerkelijk ontvangen arm.

De beoordeling van de veiligheid zal voornamelijk gebaseerd zijn op bijwerkingen (AR's) en de frequentie en aard van de ernstige bijwerkingen (SAE's) en zal worden uitgevoerd op basis van de veiligheidsanalyseset.

Verwachte resultaten: de onderzoekers verwachten de veiligheid en werkzaamheid van intraveneuze toediening van MSC bij acute en ernstige TBI-patiënten te kunnen bewijzen. De onderzoekers zullen een gedetailleerde longitudinale beschrijving geven van de effecten van MSC's op geavanceerde neuroimaging-trajecten van de hersenen, op axonale schade en neuro-immuunmodulerende veranderingen door bloedbiomarkeranalyse en op de klinische uitkomst.

MSC-voorbereiding: De voorbereiding van MSC's zal worden uitgevoerd zoals beschreven in de IMP-brochure volgens de Good Manufacturing Procedures (GMP)-richtlijnen bij Laboratorio Stefano Verri, ASST MONZA. Laboratorio Stefano Verri beschikt over standaardwerkprocedures voor het opslaan, vrijgeven, ontdooien, voorbereiden en toedienen van de MSC's.

MSC's worden bewaard in injectieflacons met elk 40 X 10^6 MSC's in 4,5 ml bewaaroplossing (2,5 ml albumine 20%, 1,1 ml normale zoutoplossing, 0,45 ml citraat-dextrose-oplossing (ACD), 0,45 ml dimethylsulfoxide (DMSO)) . Injectieflacons met uitsluitend 4,5 ml bewaarvloeistof worden op dezelfde manier bereid en bewaard. De MSC-injecties en de placebo-injecties zullen een identiek uiterlijk en dezelfde consistentie hebben. Injectieflacons worden tot het moment van toediening in de dampfase van vloeibare stikstof bewaard.

De onderzoeksbehandeling zal worden voorbereid door gekwalificeerd personeel onder een klasse A laminaire stromingskap in de nabijheid van de ICU.

IMP wordt acuut (binnen 48 uur na het letsel) binnen 15 minuten na de bereiding toegediend via een centrale veneuze lijn.

Willekeurige toewijzingsprocedure: Patiënten worden willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingsgroepen (toewijzingsverhouding 1:1:1 voor de eerste stap en 1:1 voor de tweede stap). De onderzoeksbiostatisticus zal de reeks behandelingen voorbereiden volgens een gerandomiseerde gepermuteerde blokkenprocedure. Het randomisatieschema wordt gegenereerd met behulp van de SAS 9.4-release. De gerandomiseerde toewijzing van de behandeling zal gecentraliseerd zijn.

Bij rekrutering van een patiënt die aan de inclusiecriteria voldoet, zal de lokale onderzoeker een randomisatielijst volgen (verstrekt door het personeel van het fabriekslid) (gedetailleerd in het Procedurehandboek) om de behandeling op een geblindeerde manier aan de patiënt toe te wijzen.

Blindering: De proefpersonen, de onderzoekscoördinatoren en onderzoekers, en het personeel dat betrokken is bij de beoordeling van de uitkomsten en het toezicht op de naleving zullen allemaal worden geblindeerd. De behandelopdracht is alleen bekend bij het Sponsor Data Management Team en de Celfabriek van elk centrum. Er zal een niet-geblindeerde arts worden aangewezen om de veiligheidsresultaten te controleren.

Terugtrekking van de patiënt: Patiënten kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek (of zich terugtrekken). Opnames binnen 14 dagen worden vervangen.

Redenen voor het terugtrekken van patiënten zijn onder meer:

• Bijwerking die naar het oordeel van de onderzoeker terugtrekking van het onderzoek vereist
• De patiënt wil zich terugtrekken uit het onderzoek
• Patiënt is verloren voor follow-up. Voordeel-risicobeoordeling: Het gebruik van MSC-therapie voor TBI-patiënten is experimenteel en resulteert mogelijk niet in enig direct voordeel voor de patiënt. Desalniettemin zijn de indieners er sterk van overtuigd dat de verwachte voordelen van deze op MSC gebaseerde therapeutische strategie een verbetering van de evolutie van de TBI-pathologie zijn, met als gevolg een beter resultaat met de vermindering van de langdurige handicaps. MSC's zijn een bijzonder veelbelovende celtherapie vanwege hun beschikbaarheid, immunologische eigenschappen en staat van dienst op het gebied van veiligheid en werkzaamheid.

De risico's die gepaard gaan met de intraveneuze toedieningsprocedure omvatten bloedingen, zwelling en lichte pijn bij injectie. Deze zijn zelfbeperkend en vormen op de lange termijn geen probleem.

Tijdens de eerste paar uur na de intraveneuze infusie met MSC kunnen hoofdpijn, koorts, koorts en allergische reacties optreden. Het risico op een allergische reactie wordt beperkt door het gebruik van menselijk bloedplaatjeslysaat in plaats van het foetale kalfsserum tijdens het productieproces. Hierdoor kan ook de mogelijke overdracht van nog onbekende zoönoses worden vermeden.

Er bestaat ook een klein infectierisico dat kan worden behandeld met geschikte antibiotica. De infectie kan pijn, ongemak en weefselschade veroorzaken.

Een mogelijk risico van intraveneuze MSC-infusie wordt gevormd door trombo-embolische voorvallen. MSC-infusie zou de pulmonale vasculaire weerstand kunnen verhogen in de aanwezigheid van een beschadigde pulmonale microcirculatie, mogelijk door aggregatie of klontering in capillairen of kleine arteriolen. Daaropvolgende potentiële risico's zijn acuut rechterhartfalen, verminderd hartminuutvolume en hemodynamische instabiliteit. Bovendien zou de infusie van MSC's mogelijk de mismatch tussen ventilatie en perfusie kunnen verergeren en resulteren in een verdere verslechtering van de oxygenatie of de uitscheiding van koolstofdioxide.

Verzameling van gegevens: Alle gegevens die tijdens deze klinische proef worden verkregen, worden elektronisch vastgelegd in een projectspecifieke geprogrammeerde Electronic Data Capture (EDC)-toepassing.

Voor elke proefpersoon worden alle gegevens en onderzoeksgerelateerde bezoeken vastgelegd in het eCRF (elektronisch Case Report Form). Als een proefpersoon zich terugtrekt uit de studie, moet de reden daarvan in het eCRF worden vermeld.

Geïnformeerde toestemming: Het is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker/afgevaardigde om geïnformeerde toestemming te verkrijgen volgens de richtlijnen van de ICH-GCP en de Declaration of Helsinki en lokale regelgeving van elke individuele proefpersoon die aan dit onderzoek deelneemt en/of zijn/haar wettelijk aangewezen vertegenwoordiger/gevolmachtigde. Als de proefpersoon niet in staat is om persoonlijke toestemming te geven op het moment dat de toestemming wordt verkregen, moet hij/zij deze toestemming zo snel mogelijk verlenen of intrekken zodra zijn/haar klinische toestand zodanig is verbeterd dat het geven van persoonlijke toestemming mogelijk is. tenzij lokale regelgeving anders bepaalt.

Het geïnformeerde toestemmingsformulier (ICF) wordt verstrekt in de lokale taal/talen van het land.

Regelgeving en ethische naleving: De proef zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de Goede Klinische Praktijk. De proef kreeg goedkeuring van de Regulatory Agency (AIFA). Het protocol en de proefuitvoering zullen voldoen aan de Medicines for Human Use (Clinical Trials) Regulations 2004 en alle relevante wijzigingen. Ontwikkelingsveiligheidsupdaterapporten zullen worden ingediend bij de IEC en de regelgevende instantie.