腹腔鏡下肥満手術における EOI ブロックと ESP ブロック

この研究はランダム化対照二重盲検試験で、部門および施設の研究倫理委員会の承認後にカイロ大学病院で実施される。 すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られます。 ランダム化は、コンピューターで生成されたシーケンスを使用して実現されます。 隠蔽は不透明な封筒を使用して実現されます。

患者が手術室に到着すると、患者は 20 ゲージの静脈内カニューレで固定されます。 モニタリングには、ECG、非観血的動脈血圧 (NIBP)、パルスオキシメトリー (SpO2) が含まれます。 全身麻酔を受ける前に、患者は 2 つの研究グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 EOI ブロック グループと ESPB グループ。

全身麻酔の導入は、患者を傾斜姿勢にし、1 μg/kg フェンタニル (除脂肪体重に基づく)、2 mg/kg プロポフォール (総体重に基づく)、および 0.5 mg/kg アトラクリウム (理想体重に基づいて）、術後の吐き気と嘔吐を防ぐために 8mg のデキサメタゾン IV に加えて。 気管内挿管が確立されます。 麻酔は空気中の酸素（50％）を含む1.2％MACのイソフルランによって維持され、維持麻酔薬として0.1mg/kgのアトラクリウムが20分ごとに投与される。 量調節換気は、理想体重 1 kg あたり 6 mL の一回換気量で維持され、呼吸数は ET CO2 を 30 ～ 40 mmHg に維持するように調整され、10 cmH2O の呼気終末陽圧 (PEEP) が維持されます。すべての患者に適用されます。 ECG、NIBP、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー (ETCO2) によるモニタリングは手術中継続されました。

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) ガイド付きブロックは、局所麻酔の経験があり、EOI および ESPB ブロックに精通しているコンサルタントの麻酔科医によって、麻酔導入直後および外科的切開前に投与されます。

EOI ブロック グループ (n=25): このグループは両側の超音波ガイド下外斜肋間ブロックを受けます。

超音波ガイド下 EOI ブロックの技術は、患者が仰臥位で行われます。 線形超音波プローブ (4 ～ 12MHz) を、第 6 肋骨のレベルで鎖骨中央線と前腋窩線の間に傍正中矢状方向に配置し、外腹斜筋と肋間筋を視覚化します。 局所麻酔薬を外腹斜筋の下に注射します。

２２ゲージの針を、面内の上内側から下外側方向に、第６肋骨の尾側端の外腹斜筋と肋間筋の間、および第６肋骨と第７肋骨の間の筋膜面内に進める。 針先端の位置は、３ｍｌの生理食塩水による筋膜間面の水圧解剖によって確認される。 陰性吸引後、合計 20 mL の 0.25% ブピバカインを筋膜面に徐々に注入し、5 mL ごとに吸引し、反対側でもブロックを繰り返します。

ESPB グループ (n=25): このグループは両側の超音波ガイド下脊柱起立筋面ブロックを受けます。 超音波ガイド下 ESPB の技術は、患者を側臥位で実行します。 曲線超音波プローブ (5 ～ 7 MHz) を横方向に配置して、正中線から 2.5 ～ 3 cm の T9 横突起の先端を確認します。次に、縦方向に回転させて、横突起を突出した指を備えた高エコー曲線構造として可視化する傍矢状ビューを取得します。 - のような音響シャドーイングがその下にあり（三叉サイン）、層（鋸歯状パターン）、棘突起、内側と外側の肋軟骨接合部を伴います。 脊柱起立筋は、T9 横突起の先端の表面に確認されます。 ２２ゲージの針を、脊柱起立筋の深部の筋膜面内に頭尾方向に面内で進める。 針先端の位置は、３ｍｌの生理食塩水による横突起の先端からの脊柱起立筋の水圧解剖によって確認される。 陰性吸引後、合計 20 mL の 0.25% ブピバカインを筋膜面の下に徐々に注入し、5 mL ごとに吸引し、反対側でもブロックを繰り返します。

二重盲検を達成するために、患者は麻酔科医によって 40 mL のブピバカイン (0.25%) によるブロックを受けます。 ブロック処置に関与していない別の医師が患者の術中および術後に評価を行います。

導入前のベースライン値を20%以上上回るHRまたはMAPの増加によって示される術中の不十分な鎮痛は、フェンタニルの50マイクログラムの増分用量を使用して管理される。 術中のフェンタニル消費量が計算されます。 すべての患者は、手術終了の10分前に、制吐予防のためにグラニセトロン1mgまたはオンダンセトロン4mgを静注され、術後の鎮痛のためにケトロラック30mg静注およびパラセタモール1gが投与される。 手術の終わりに、ネオスチグミン 0.05 mg/kg とアトロピン 0.02 mg/kg を使用して筋弛緩剤を元に戻します。 覚醒中の抜管は、神経筋ブロックが適切に回復した後に確立されます。

患者は PACU に搬送され、半座位の姿勢になり、リザーバーバッグを備えた非再呼吸型フェイスマスクを介して酸素が投与されます。 術後の痛みは、術後 2、4、6、12、18、および 24 時間目に VAS を使用して評価されます (0 は痛みがないこと、100 mm は最悪の痛みに相当します)。

術後、すべての患者は6時間ごとに1 gのパラセタモール、12時間ごとに30 mgのケトロラックを投与されます。

痛みのコントロール（VAS ≤ 30mm）を達成するために、患者の起床時に、グループ割り当てを知らされていない担当の麻酔科医によって IV モルヒネの滴定が行われます。 VASスコアが40mm以上の患者および救急鎮痛を希望する患者は、総投与量の上限なしで5分ごとに2mgずつ増量するIVモルヒネで治療され、総モルヒネ消費量が記録される。 患者が鎮静しているように見える場合（ラムゼー鎮静スケール > 2）、および/または呼吸抑制（Spo2 < 95% および/または呼吸数 < 12 呼吸/分）、アレルギー反応、低血圧、または重度のそう痒症がある場合、モルヒネの漸増は中止され、患者は研究から除外されます。