Блокада EOI и блокада ESP в лапароскопической бариатрической хирургии

Исследование является рандомизированным, контролируемым, двойным слепым исследованием и проводится в университетской больнице Каира после одобрения ведомственного и институционального комитета по этике исследований. От всех участников будет получено письменное информированное согласие. Рандомизация будет осуществляться с использованием компьютерной последовательности. Сокрытие будет достигнуто с помощью непрозрачных конвертов.

По прибытии пациентов в операционную, пациентов фиксируют внутривенной канюлей 20 калибра. Мониторинг будет включать ЭКГ, неинвазивное артериальное давление (НИАД) и пульсоксиметрию (SpO2). Перед получением общей анестезии пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух исследовательских групп; Группа блоков EOI и Группа ESPB.

Индукция общей анестезии будет проводиться у пациентов в наклонном положении и после адекватной преоксигенации с использованием 1 мкг/кг фентанила (в расчете на тощую массу тела), 2 мг/кг пропофола (в расчете на общую массу тела) и 0,5 мг/кг атракурия ( исходя из идеальной массы тела), в дополнение к 8 мг дексаметазона внутривенно для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Будет установлена ​​эндотрахеальная интубация. Анестезию будут поддерживать 1,2% ПДК изофлюрана с кислородом (50%) воздуха и атракурия в дозе 0,1 мг/кг каждые 20 минут в качестве поддерживающих анестетиков. Вентиляция с контролируемым объемом будет поддерживаться с дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела, а частота дыхания будет адаптирована для поддержания ET CO2 на уровне 30–40 мм рт. ст., а положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) составит 10 см H2O. применять у всех пациентов. Мониторинг посредством ЭКГ, НИАД, пульсоксиметрии и капнографии (ETCO2) продолжался во время операций.

Блокады по УЗИ (ультразвуковая система Siemens ACUSON X300) будут вводиться сразу после индукции анестезии и перед хирургическим разрезом консультантами-анестезиологами, имеющими опыт региональной анестезии и знакомыми с блоками EOI и ESPB.

Группа блокады EOI (n = 25): эта группа получит двустороннюю внешнюю косую межреберную блокаду под ультразвуковым контролем.

Техника блокады ЭОИ под ультразвуковым контролем будет выполняться в положении пациента лежа на спине. Линейный ультразвуковой датчик (4–12 МГц) будет размещен в парамедиальной сагиттальной ориентации между среднеключичной и передней подмышечной линиями на уровне шестого ребра, визуализируя наружные косые и межреберные мышцы. Местные анестетики вводят под наружную косую мышцу.

Иглу калибра 22 продвигают в плоскости от верхнемедиального к нижне-латеральному направлению в фасциальную плоскость между наружной косой и межреберной мышцей на каудальном конце шестого ребра и между шестым и седьмым ребрами. Местоположение кончика иглы подтвердят гидродиссекцией межфасциальных плоскостей 3 мл физиологического раствора. После отрицательного результата аспирации в фасциальную плоскость постепенно вводят в общей сложности 20 мл 0,25% бупивакаина, аспирируя каждые 5 мл, и блок повторяют на другой стороне.

Группа ESPB (n = 25): эта группа получит двустороннюю блокаду плоскостей разгибателей позвоночника под ультразвуковым контролем. Техника ESPB под ультразвуковым контролем будет выполняться в положении пациента на боку. Криволинейный ультразвуковой датчик (5–7 МГц) будет расположен поперечно, чтобы определить кончик поперечного отростка Т9, на расстоянии 2,5–3 см от средней линии, затем его повернут в продольном направлении, чтобы получить парасагиттальный вид, визуализирующий поперечный отросток как гиперэхогенную криволинейную структуру с выступающим пальцем. -подобная акустическая тень внизу (знак трезубца), с пластинкой (пилообразный рисунок), остистым отростком и реберно-хрящевым соединением медиально и латерально. Мышцы, выпрямляющие позвоночник, определяются поверхностно от кончика поперечного отростка Т9. Иглу 22 калибра продвигают краниокаудально в фасциальной плоскости глубоко к мышце, выпрямляющей позвоночник. Местоположение кончика иглы подтвердят гидродиссекцией мышцы, выпрямляющей позвоночник, от кончика поперечного отростка 3 мл физиологического раствора. После отрицательного результата аспирации под фасциальную плоскость постепенно вводят в общей сложности 20 мл 0,25% бупивакаина, аспирируя каждые 5 мл, и блокаду повторяют на другой стороне.

Для достижения двойного слепого исследования анестезиолог вводит пациентам блок 40 мл бупивакаина (0,25%). Другой врач, не участвующий в процедуре блокады, будет оценивать состояние пациентов во время и после операции.

Интраоперационную неадекватную аналгезию, на которую указывает повышение ЧСС или САД более чем на 20 % по сравнению с исходными значениями до индукции, можно контролировать с помощью дополнительных доз фентанила по 50 мкг. Будет рассчитано интраоперационное потребление фентанила. Все пациенты будут получать за 10 минут до окончания операции 1 мг гранисетрона или 4 мг ондансетрона внутривенно для противорвотной профилактики, а также кеторолак 30 мг внутривенно и парацетамол 1 г для послеоперационной анальгезии. В конце операции миорелаксант будет отменен с использованием неостигмина 0,05 мг/кг и атропина 0,02 мг/кг. Экстубация в сознании будет установлена ​​после адекватного устранения нервно-мышечного блока.

Пациентов доставят в отделение интенсивной терапии и поместят в полусидячее положение, а кислород будет подавать через невозвратную маску с резервуаром. Послеоперационную боль будут оценивать с помощью ВАШ (где 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм — самой сильной боли) через 2, 4, 6, 12, 18 и 24 часа после операции.

В послеоперационном периоде все пациенты будут получать 1 г парацетамола каждые 6 часов и 30 мг кеторолака каждые 12 часов.

Внутривенное титрование морфина будет проводиться при пробуждении пациента для достижения контроля боли (ВАШ ≤ 30 мм) лечащим анестезиологом, не имеющим информации о групповом распределении. Пациенты с показателем VAS ≥ 40 мм и пациенты, которым потребуется экстренная аналгезия, будут получать морфин внутривенно с шагом 2 мг каждые 5 минут без верхнего предела общей введенной дозы и общего потребления морфина. Если пациент выглядит седативным (шкала седации Рамсея > 2) и/или наблюдаются серьезные побочные эффекты, связанные с морфином, включая угнетение дыхания (Spo2 < 95% и/или частота дыхания < 12 вдохов/мин), аллергические реакции, гипотония или При сильном зуде титрование морфина будет прекращено и пациент исключен из исследования.