Bloco EOI versus bloco ESP em cirurgia bariátrica laparoscópica

O estudo é um ensaio randomizado, controlado, duplo-cego e conduzido no hospital universitário do Cairo após aprovação do comitê de ética em pesquisa departamental e institucional. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. A randomização será obtida usando uma sequência gerada por computador. A ocultação será obtida usando envelopes opacos.

Na chegada dos pacientes à sala de cirurgia, os pacientes serão protegidos com cânula intravenosa de calibre 20. O monitoramento incluirá ECG, pressão arterial não invasiva (NIBP) e oximetria de pulso (SpO2). Antes de receber anestesia geral, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo; Grupo de blocos EOI e Grupo ESPB.

A indução da anestesia geral será induzida com os pacientes em posição de rampa e após pré-oxigenação adequada com 1 µg/kg de fentanil (com base no peso corporal magro), 2 mg/kg de propofol (com base no peso corporal total) e 0,5 mg/kg de atracúrio ( com base no peso corporal ideal), além de 8 mg de dexametasona IV para prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios. A intubação endotraqueal será estabelecida. A anestesia será mantida com CAM de 1,2% de isoflurano com oxigênio (50%) em ar e 0,1 mg/kg de atracúrio serão administrados a cada 20 minutos como anestésicos de manutenção. A ventilação controlada por volume será mantida com volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal ideal e a frequência respiratória será adaptada para manter o TE CO2 entre 30 e 40 mmHg, e uma pressão positiva expiratória final (PEEP) de 10 cmH2O será ser aplicado em todos os pacientes. A monitorização através de ECG, PANI, oximetria de pulso e capnografia (ETCO2) continuou durante todas as cirurgias.

Bloqueios guiados por US (sistema de ultrassom Siemens ACUSON X300) serão administrados imediatamente após a indução da anestesia e antes da incisão cirúrgica por anestesiologistas consultores com experiência em anestesia regional e familiarizados com os bloqueios EOI e ESPB.

Grupo bloqueio EOI (n = 25): este grupo receberá bloqueio intercostal oblíquo externo guiado por ultrassom bilateral.

A técnica de bloqueio EOI guiado por ultrassom será realizada com o paciente em posição supina. Uma sonda de ultrassom linear (4-12 MHz) será colocada na orientação sagital paramediana entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior ao nível da sexta costela, visualizando os músculos oblíquo externo e intercostal. Os anestésicos locais injetam sob o músculo oblíquo externo.

Uma agulha de calibre 22 será avançada no plano na direção superomedial-inferolateral, no plano fascial entre os músculos oblíquo externo e intercostal na extremidade caudal da sexta costela e entre a sexta e a sétima costelas. A localização da ponta da agulha será confirmada por hidrodissecção dos planos interfasciais com 3 ml de solução salina normal. Após aspiração negativa, um total de 20 mL de bupivacaína 0,25% serão injetados no plano fascial de forma incremental, aspirando a cada 5 ml e o bloqueio será repetido do outro lado.

Grupo ESPB (n=25): este grupo receberá bloqueio bilateral do plano eretor da espinha guiado por ultrassom. A técnica de ESPB guiada por ultrassom será realizada com o paciente em decúbito lateral. Uma sonda de ultrassom curvilínea (5-7 MHz) será colocada transversalmente para identificar a ponta do processo transverso de T9 a 2,5-3 cm da linha média e depois será girada longitudinalmente para obter uma visão parassagital visualizando o processo transverso como uma estrutura curvilínea hiperecóica com dedo proeminente -sombra acústica semelhante a abaixo (sinal do tridente), com lâmina (padrão dente de serra), processo espinhoso e junção costocondral medial e lateralmente. Os músculos eretores da espinha são identificados superficialmente à ponta do processo transverso de T9. Uma agulha de calibre 22 será avançada no plano craniocaudalmente no plano fascial profundamente ao músculo eretor da espinha. A localização da ponta da agulha será confirmada por hidrodissecção do músculo eretor da espinha da ponta do processo transverso com 3 ml de solução salina normal. Após aspiração negativa, um total de 20 mL de bupivacaína 0,25% serão injetados sob o plano fascial de forma incremental, aspirando a cada 5 ml e o bloqueio será repetido do outro lado.

Para conseguir o duplo cegamento, os pacientes receberão o bloqueio com 40 mL de bupivacaína (0,25%) pelo anestesista. Outro médico não envolvido no procedimento de bloqueio avaliará os pacientes no intra e pós-operatório.

A analgesia inadequada intraoperatória, indicada pelo aumento da FC ou PAM em mais de 20% acima dos valores basais pré-indução, será gerenciada com doses incrementais de 50 microgramas de fentanil. O consumo intraoperatório de fentanil será calculado. Todos os pacientes receberão 10 minutos antes do final da cirurgia 1 mg de granisetrona ou 4 mg de ondansetrona IV para profilaxia antiemética e cetorolaco 30mg IV e paracetamol 1g para analgesia pós-operatória. Ao final da cirurgia, o relaxante muscular será revertido com neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg. A extubação acordada será estabelecida após reversão adequada do bloqueio neuromuscular.

Os pacientes serão transportados para a SRPA e colocados na posição semi-sentada, e o oxigênio será administrado por meio de máscara facial não reinalável com bolsa reservatório. A dor pós-operatória será avaliada por meio de VAS (onde 0 corresponde a nenhuma dor e 100 mm à pior dor) às 2, 4, 6, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.

No pós-operatório, todos os pacientes receberão 1 g de paracetamol a cada 6 horas, 30 mg de cetorolaco a cada 12 horas.

A titulação da morfina IV será realizada no despertar do paciente para obter o controle da dor (VAS ≤ 30 mm) por um anestesiologista responsável, cego para a alocação do grupo. Pacientes com pontuação VAS ≥ 40 mm e pacientes que solicitarão analgesia de resgate serão tratados com morfina IV em incrementos de 2 mg a cada 5 minutos sem limite superior para a dose total administrada e o consumo total de morfina será registrado. Se o paciente parecer sedado (escala de sedação de Ramsay > 2) e/ou forem encontrados efeitos colaterais graves relacionados à morfina, incluindo depressão respiratória (Spo2 < 95% e/ou frequência respiratória < 12 respirações/min), reação alérgica, hipotensão ou prurido grave, a titulação da morfina será interrompida e o paciente será excluído do estudo.