Blocco EOI contro blocco ESP nella chirurgia bariatrica laparoscopica

Lo studio è randomizzato, controllato, in doppio cieco e condotto presso l'ospedale universitario del Cairo dopo l'approvazione del comitato etico della ricerca dipartimentale e istituzionale. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti. La randomizzazione sarà ottenuta utilizzando una sequenza generata dal computer. L'occultamento sarà ottenuto utilizzando buste opache.

All'arrivo dei pazienti in sala operatoria, i pazienti verranno fissati con una cannula endovenosa calibro 20. Il monitoraggio includerà l'ECG, la pressione arteriosa non invasiva (NIBP) e la pulsossimetria (SpO2). Prima di ricevere l'anestesia generale, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di studio; Gruppo di blocco EOI e Gruppo ESPB.

L'induzione dell'anestesia generale sarà indotta con i pazienti in posizione su rampa e dopo un'adeguata preossigenazione utilizzando 1 µg/kg di fentanil (in base al peso corporeo magro), 2 mg/kg di propofol (in base al peso corporeo totale) e 0,5 mg/kg di atracurio ( in base al peso corporeo ideale), oltre a 8 mg di desametasone IV per la prevenzione di nausea e vomito postoperatori. Verrà stabilita l'intubazione endotracheale. L'anestesia sarà mantenuta con 1,2% MAC di isoflurano con ossigeno (50%) nell'aria e 0,1 mg/kg di atracurio verranno somministrati ogni 20 minuti come farmaci anestetici di mantenimento. La ventilazione a volume controllato sarà mantenuta con un volume corrente di 6 mL/kg di peso corporeo ideale e la frequenza respiratoria sarà adattata per mantenere l'ET CO2 tra 30 e 40 mmHg e una pressione di fine espirazione positiva (PEEP) di 10 cmH2O. essere applicato in tutti i pazienti. Il monitoraggio tramite ECG, NIBP, pulsossimetria e capnografia (ETCO2) è continuato durante gli interventi chirurgici.

I blocchi guidati ecografici (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) verranno somministrati immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e prima dell'incisione chirurgica da anestesisti consulenti che avevano esperienza nell'anestesia regionale e avevano familiarità con i blocchi EOI ed ESPB.

Gruppo blocco EOI (n = 25): questo gruppo riceverà un blocco intercostale obliquo esterno bilaterale guidato da ultrasuoni.

La tecnica di blocco EOI ecoguidato verrà eseguita con il paziente in posizione supina. Una sonda ecografica lineare (4-12 MHz) verrà posizionata in orientamento sagittale paramediano tra le linee medioclavicolare e ascellare anteriore a livello della sesta costola, visualizzando i muscoli obliqui esterni e intercostali. Gli anestetici locali iniettano sotto il muscolo obliquo esterno.

Un ago calibro 22 verrà fatto avanzare nel piano in direzione superomediale-inferolaterale, nel piano fasciale tra i muscoli obliqui esterni e intercostali all'estremità caudale della sesta costola e tra la sesta e la settima costola. La posizione della punta dell'ago sarà confermata mediante idrodissezione dei piani interfasciali con 3 ml di soluzione fisiologica. Dopo l'aspirazione negativa, un totale di 20 ml di bupivacaina allo 0,25% verrà iniettato in modo incrementale nel piano fasciale, aspirando ogni 5 ml e il blocco verrà ripetuto sull'altro lato.

Gruppo ESPB (n=25): questo gruppo riceverà il blocco bilaterale del piano erettore spinale ecoguidato. La tecnica dell'ESPB ecoguidato verrà eseguita con il paziente in posizione laterale. Una sonda ecografica curvilinea (5-7 MHz) verrà posizionata trasversalmente per identificare la punta del processo trasverso T9 a 2,5-3 cm dalla linea mediana, quindi verrà ruotata longitudinalmente per ottenere una vista parasagittale visualizzando il processo trasverso come una struttura curvilinea iperecogena con un dito prominente -come un'ombra acustica sottostante (il segno del tridente), con lamina (modello a dente di sega), processo spinoso e giunzione costocondrale medialmente e lateralmente. I muscoli erettori della colonna vertebrale sono identificati superficialmente alla punta del processo trasverso T9. Un ago calibro 22 verrà fatto avanzare nel piano craniocaudalmente nel piano fasciale in profondità fino al muscolo erettore della colonna vertebrale. La posizione della punta dell'ago sarà confermata mediante idrodissezione del muscolo erettore spinale dalla punta del processo trasverso con 3 ml di soluzione salina normale. Dopo l'aspirazione negativa, un totale di 20 ml di bupivacaina allo 0,25% verrà iniettato sotto il piano fasciale in modo incrementale, aspirando ogni 5 ml e il blocco verrà ripetuto sull'altro lato.

Per ottenere il doppio cieco, i pazienti riceveranno il blocco con 40 ml di bupivacaina (0,25%) dall'anestesista. Un altro medico non coinvolto nella procedura di blocco valuterà i pazienti durante l'intervento e nel postoperatorio.

L'analgesia intraoperatoria inadeguata, indicata da un aumento della HR o della MAP superiore al 20% rispetto ai valori basali preinduzione, sarà gestita utilizzando dosi incrementali di 50 microgrammi di fentanil. Verrà calcolato il consumo intraoperatorio di fentanil. Tutti i pazienti riceveranno 10 minuti prima della fine dell'intervento 1 mg di granisetron o 4 mg di ondansetron IV per la profilassi antiemetica e ketorolac 30 mg IV e paracetamolo 1 g per l'analgesia postoperatoria. Al termine dell'intervento, il miorilassante verrà invertito utilizzando neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg. L'estubazione da sveglio sarà stabilita dopo un'adeguata inversione del blocco neuromuscolare.

I pazienti verranno trasportati al PACU e posti in posizione semi-seduta e l'ossigeno verrà somministrato tramite una maschera facciale non respirante con un pallone di riserva. Il dolore postoperatorio sarà valutato utilizzando la VAS (dove 0 corrisponde a nessun dolore e 100 mm al dolore peggiore) a 2, 4, 6, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento.

Dopo l'intervento, tutti i pazienti riceveranno 1 g di paracetamolo ogni 6 ore, 30 mg di ketorolac ogni 12 ore.

La titolazione della morfina IV verrà effettuata al risveglio del paziente per ottenere il controllo del dolore (VAS ≤ 30 mm) da un anestesista presente in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo. I pazienti con un punteggio VAS ≥ 40 mm e i pazienti che richiederanno analgesia di salvataggio saranno trattati con morfina IV con incrementi di 2 mg ogni 5 minuti senza limite superiore per la dose totale somministrata e verrà registrato il consumo totale di morfina. Se il paziente appare sedato (scala di sedazione Ramsay > 2) e/o si riscontrano gravi effetti collaterali correlati alla morfina, tra cui depressione respiratoria (Spo2 < 95% e/o frequenza respiratoria < 12 respiri/min), reazione allergica, ipotensione o prurito grave, la titolazione della morfina verrà interrotta e il paziente verrà escluso dallo studio.