Blok EOI versus blok ESP v laparoskopické bariatrické chirurgii

Studie je randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie a provádí se v káhirské univerzitní nemocnici po schválení etickou komisí pro výzkum oddělení a institucí. Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Randomizace bude dosažena pomocí počítačem generované sekvence. Skrytí bude dosaženo použitím neprůhledných obálek.

Po příchodu pacientů na operační sál budou pacienti zajištěni 20 gauge intravenózní kanylou. Monitorování bude zahrnovat EKG, neinvazivní arteriální krevní tlak (NIBP) a pulzní oxymetrii (SpO2). Před přijetím celkové anestezie budou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin; EOI block Group a ESPB Group.

Indukce celkové anestezie bude vyvolána u pacientů v rampované poloze a po adekvátní preoxygenaci pomocí 1 µg/kg fentanylu (na základě tělesné hmotnosti), 2 mg/kg propofolu (na základě celkové tělesné hmotnosti) a 0,5 mg/kg atrakuria ( na základě ideální tělesné hmotnosti), navíc k 8 mg IV dexamethasonu pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení. Bude zavedena endotracheální intubace. Anestezie bude udržována 1,2% MAC isofluranu s kyslíkem (50%) ve vzduchu a každých 20 minut bude podáváno 0,1 mg/kg atrakuria jako udržovací anestetikum. Objemově řízená ventilace bude udržována s dechovým objemem 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a dechová frekvence bude přizpůsobena tak, aby se ET CO2 udržela mezi 30 a 40 mmHg, a pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) 10 cmH2O bude aplikovat u všech pacientů. Monitorování pomocí EKG, NIBP, pulzní oxymetrie a kapnografie (ETCO2) pokračovalo po celou dobu operací.

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) naváděné bloky budou aplikovány bezprostředně po úvodu do anestezie a před chirurgickým řezem konzultantem anesteziologů, kteří měli zkušenosti s regionální anestezií a byli obeznámeni s bloky EOI a ESPB.

Skupina EOI bloku (n=25): tato skupina dostane bilaterální ultrazvukem řízenou externí šikmou interkostální blokádu.

Technika ultrazvukově naváděné EOI blokády bude provedena s pacientem v poloze na zádech. Lineární ultrazvuková sonda (4-12 MHz) bude umístěna paramediánní sagitální orientací mezi střední klavikulární a přední axilární linii na úrovni šestého žebra, vizualizuje vnější šikmé a mezižeberní svaly. Lokální anestetika aplikují pod vnější šikmý sval.

Jehla 22 gauge bude posouvána v rovině superomediálním až inferolaterálním směrem do fasciální roviny mezi vnějšími šikmými a mezižeberními svaly na kaudálním konci šestého žebra a mezi šestým a sedmým žebrem. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno hydrodisekcí interfasciálních rovin 3 ml fyziologického roztoku. Po negativní aspiraci bude do fasciální roviny inkrementálně injikováno celkem 20 ml bupivakainu 0,25 %, aspirováno každých 5 ml a blok se bude opakovat na druhé straně.

ESPB Group (n=25): tato skupina obdrží bilaterální ultrazvukem naváděný blok erector spinae roviny Technika ultrazvukem naváděného ESPB bude prováděna s pacientem v poloze na boku. Zakřivená ultrazvuková sonda (5-7 MHz) bude umístěna příčně pro identifikaci špičky příčného výběžku T9 2,5 až 3 cm od středové linie, poté bude podélně otočena, aby se získal parasagitální pohled vizualizující příčný výběžek jako hyperechogenní křivočarou strukturu s vyčnívajícím prstem - jako akustické stínování pod (znak trojzubce), s laminou (pilovitý vzor), trnový výběžek a kostochondrální spojení mediálně a laterálně. Svaly erector spinae jsou identifikovány povrchově ke špičce příčného výběžku T9. Jehla 22 gauge bude zasunuta v rovině kraniokaudálně do fasciální roviny hluboko k m. erector spinae. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno hydrodisekcí m. erector spinae z hrotu příčného výběžku 3 ml fyziologického roztoku. Po negativní aspiraci bude pod fasciální rovinu inkrementálně injikováno celkem 20 ml bupivakainu 0,25 %, aspirováno každých 5 ml a blok se bude opakovat na druhé straně.

Aby bylo dosaženo dvojitého zaslepení, pacient dostane blok s 40 ml bupivakainu (0,25 %) anesteziologem. Další lékař, který není zapojen do blokové procedury, zhodnotí pacienty peroperačně a pooperačně.

Intraoperační neadekvátní analgezie, indikovaná zvýšením HR nebo MAP o více než 20 % nad předindukční výchozí hodnoty, bude řešena pomocí postupných 50 mikrogramových dávek fentanylu. Vypočte se intraoperační spotřeba fentanylu. Všichni pacienti dostanou 10 minut před koncem operace 1 mg granisetronu nebo 4 mg ondansetronu IV pro antiemetickou profylaxi a ketorolac 30 mg IV a paracetamol 1 g pro pooperační analgezii. Na konci operace bude svalový relaxant zrušen použitím neostigminu 0,05 mg/kg a atropinu 0,02 mg/kg. Po adekvátní reverzi nervosvalové blokády bude zahájena bdělá extubace.

Pacienti budou transportováni na PACU a umístěni do polosedu a kyslík bude podáván přes nedýchající obličejovou masku se zásobním vakem. Pooperační bolest bude hodnocena pomocí VAS (kde 0 odpovídá žádné bolesti a 100 mm nejhorší bolesti) 2, 4, 6, 12, 18 a 24 hodin po operaci.

Pooperačně budou všichni pacienti dostávat 1 g paracetamolu každých 6 hodin, 30 mg ketorolaku každých 12 hodin.

IV titrace morfinu bude provedena při probuzení pacienta k dosažení kontroly bolesti (VAS ≤ 30 mm) ošetřujícím anesteziologem zaslepeným k rozdělení do skupin. Pacienti s VAS skóre ≥ 40 mm a pacienti, kteří budou žádat o záchrannou analgezii, budou léčeni IV morfinem v přírůstcích 2 mg každých 5 minut bez horního limitu pro celkovou podanou dávku a bude zaznamenávána celková spotřeba morfinu. Pokud se pacient jevil sedativní (Ramsayova stupnice sedace > 2) a/nebo se objevily závažné vedlejší účinky související s morfinem, včetně respirační deprese (Spo2 < 95 % a/nebo dechová frekvence < 12 dechů/min), alergické reakce, hypotenze nebo závažné svědění, titrace morfinu bude zastavena a pacient bude ze studie vyloučen.