Blokada EOI a blokada ESP w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej

Badanie jest randomizowane, kontrolowane, z podwójnie ślepą próbą i prowadzone jest w szpitalu uniwersyteckim w Kairze po zatwierdzeniu przez wydziałową i instytucjonalną komisję ds. etyki badań. Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Randomizacja zostanie osiągnięta przy użyciu sekwencji wygenerowanej komputerowo. Ukrycie zostanie osiągnięte przy użyciu nieprzezroczystych kopert.

Po przybyciu pacjentów na salę operacyjną pacjenci zostaną zabezpieczeni kaniulą dożylną o średnicy 20 G. Monitorowanie będzie obejmować EKG, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (NIBP) i pulsoksymetrię (SpO2). Przed przyjęciem znieczulenia ogólnego pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych; Grupa blokująca EOI i Grupa ESPB.

Indukcja znieczulenia ogólnego zostanie wywołana u pacjentów w pozycji pochylonej i po odpowiedniej preoksygenacji przy użyciu 1 µg/kg fentanylu (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała), 2 mg/kg propofolu (w przeliczeniu na całkowitą masę ciała) i 0,5 mg/kg atrakurium (w przeliczeniu na masę ciała). w oparciu o idealną masę ciała), oprócz 8 mg deksametazonu dożylnie w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym. Zostanie założona intubacja dotchawicza. Znieczulenie będzie podtrzymywane 1,2% MAC izofluranu z tlenem (50%) w powietrzu, a co 20 minut będzie podawane 0,1 mg/kg atrakurium jako podtrzymujący lek znieczulający. Wentylacja kontrolowana objętościowo będzie utrzymywana przy objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg idealnej masy ciała, a częstość oddechów zostanie dostosowana w celu utrzymania ET CO2 w zakresie od 30 do 40 mmHg, a dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) będzie wynosić 10 cmH2O. stosować u wszystkich pacjentów. Przez cały czas trwania operacji kontynuowano monitorowanie za pomocą EKG, NIBP, pulsoksymetrii i kapnografii (ETCO2).

Blokady pod kontrolą US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) będą podawane natychmiast po wprowadzeniu znieczulenia i przed nacięciem chirurgicznym przez konsultantów anestezjologów, którzy mają doświadczenie w znieczuleniu regionalnym i są zaznajomieni z blokami EOI i ESPB.

Grupa z blokadą EOI (n=25): w tej grupie zostanie poddana obustronna blokada międzyżebrowa zewnętrzna skośna pod kontrolą USG.

Technika blokady EOI pod kontrolą USG będzie wykonywana u pacjenta w pozycji leżącej. Liniową sondę ultradźwiękową (4-12 MHz) umieszcza się w orientacji okołośrodkowej, strzałkowej, pomiędzy linią środkowo-obojczykową a linią pachową przednią, na poziomie szóstego żebra, w celu uwidocznienia mięśni skośnych zewnętrznych i mięśni międzyżebrowych. Miejscowe środki znieczulające wstrzykują pod mięsień skośny zewnętrzny.

Igła nr 22 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie nadprzyśrodkowej do dolno-bocznej, do płaszczyzny powięziowej pomiędzy mięśniami skośnymi zewnętrznymi i mięśniami międzyżebrowymi na ogonowym końcu szóstego żebra oraz pomiędzy szóstym i siódmym żebrem. Położenie końcówki igły zostanie potwierdzone hydrodyssekcją płaszczyzn międzypowięziowych za pomocą 3 ml soli fizjologicznej. Po aspiracji ujemnej łącznie wstrzykuje się stopniowo w płaszczyznę powięzi 20 ml 0,25% bupiwakainy, aspirując co 5 ml, a blokadę powtarza się po drugiej stronie.

Grupa ESPB (n=25): w tej grupie zostanie zastosowana obustronna blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG. Technika ESPB pod kontrolą USG będzie wykonywana u pacjenta w pozycji bocznej. Krzywoliniowa sonda ultradźwiękowa (5-7 MHz) zostanie umieszczona poprzecznie, aby zidentyfikować końcówkę wyrostka poprzecznego T9 w odległości 2,5-3 cm od linii środkowej, a następnie zostanie obrócona wzdłużnie, aby uzyskać widok parastrzałkowy, wizualizujący wyrostek poprzeczny jako hiperechogeniczną krzywoliniową strukturę z wystającym palcem -podobny do cienia akustycznego poniżej (znak trójzębu), z blaszką (wzór zębów piłokształtnych), wyrostkiem kolczystym i połączeniem kostno-chrzęstnym od strony środkowej i bocznej. Mięśnie prostowniki kręgosłupa znajdują się powierzchownie w stosunku do wierzchołka wyrostka poprzecznego T9. Igła nr 22 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie czaszkowo-ogonowej do płaszczyzny powięziowej, głęboko do mięśnia prostownika kręgosłupa. Położenie końcówki igły zostanie potwierdzone poprzez hydrodysekcję mięśnia prostownika kręgosłupa od końcówki wyrostka poprzecznego za pomocą 3 ml soli fizjologicznej. Po aspiracji ujemnej wstrzykuje się stopniowo pod płaszczyznę powięziową łącznie 20 ml 0,25% bupiwakainy, aspirując co 5 ml, a blokadę powtarza się po drugiej stronie.

W celu osiągnięcia podwójnego zaślepienia pacjent otrzymuje blokadę z 40 ml bupiwakainy (0,25%) przez anestezjologa. Oceny śródoperacyjnej i pooperacyjnej pacjenta przeprowadzi inny lekarz nie zaangażowany w zabieg blokowy.

Śródoperacyjna niewystarczająca analgezja, na którą wskazuje wzrost HR lub MAP o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych przed indukcją, będzie leczona za pomocą rosnących dawek fentanylu wynoszących 50 mikrogramów. Obliczone zostanie śródoperacyjne spożycie fentanylu. Wszyscy pacjenci otrzymają na 10 minut przed zakończeniem operacji 1 mg granisetronu lub 4 mg ondansetronu dożylnie w profilaktyce przeciwwymiotnej oraz ketorolak 30 mg dożylnie i paracetamol 1 g w celu znieczulenia pooperacyjnego. Pod koniec operacji działanie leku zwiotczającego mięśnie zostanie zniesione za pomocą neostygminy 0,05 mg/kg i atropiny 0,02 mg/kg. Po odpowiednim odwróceniu bloku nerwowo-mięśniowego zostanie podjęta ekstubacja w stanie czuwania.

Pacjenci zostaną przewiezieni do PACU i ułożeni w pozycji półsiedzącej, a tlen będzie podawany przez nieoddychającą maskę twarzową z workiem-zbiornikiem. Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą VAS (gdzie 0 oznacza brak bólu, a 100 mm najgorszy ból) po 2, 4, 6, 12, 18 i 24 godzinach po operacji.

Po operacji wszyscy pacjenci będą otrzymywać 1 g paracetamolu co 6 godzin i 30 mg ketorolaku co 12 godzin.

Dożylne dostosowanie dawki morfiny zostanie przeprowadzone po przebudzeniu pacjenta w celu uzyskania kontroli bólu (VAS ≤ 30 mm) przez prowadzącego anestezjologa, który nie ma możliwości przydzielenia grupy do grupy. Pacjenci z wynikiem VAS ≥ 40 mm oraz pacjenci wymagający doraźnego znieczulenia będą leczeni morfiną dożylnie w dawce 2 mg co 5 minut, bez górnego limitu całkowitej podanej dawki i całkowitego spożycia morfiny. Jeśli pacjent okazał się uspokojony (skala sedacji Ramsaya > 2) i/lub wystąpiły poważne działania niepożądane związane z morfiną, w tym depresja oddechowa (Spo2 < 95% i/lub częstość oddechów < 12 oddechów/min), reakcja alergiczna, niedociśnienie lub silny świąd, dostosowanie dawki morfiny zostanie przerwane, a pacjent zostanie wykluczony z badania.