腹腔鏡下腹部手術における肺機能に対するスガマデクスと従来のリバーサルの影響

術後肺合併症 (PPC) は珍しいことではありません。 これらは医療資源の使用量を増加させるだけでなく、患者の死亡率も増加させます。 文献には、複合的な結果の尺度として考慮できる多くの定義が公開されています。 これには、無気肺、呼吸器感染症、呼吸不全、胸水、気胸、気管支けいれん、および誤嚥性肺炎が含まれます (Jammer et al., 2015)。 全身麻酔の導入後、呼吸器系の変化が直ちに起こります。筋機能と呼吸駆動力が変化し、肺容積が減少し、神経筋遮断薬を投与された患者の 75% 以上で無気肺が発生します。

この研究の問題点と理論的根拠は、術後の 3 つの状態、1) 肺機能、2) 無気肺、3) 術後在院期間に応じて次の段落で説明されます。

術後肺合併症は、手術後の大きな問題の 1 つです。 たとえ手術が成功したとしても、患者は手術後に罹患したり、さらには死亡したりする可能性があります。 PPC のリスクは、喘息、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)、喫煙者などの呼吸器疾患を抱えている患者で増加します。 多くの研究で、PPC に関してスガマデックスと従来使用されているネオスチグミンとの比較が示されています。 しかし、術後の肺機能に関するスガマデクスとネオスチグミンに関する研究はまだ不足しており、ネオスチグミンとスガマデクスのスパイロメトリーを使用して肺機能に直接コメントした研究は 2 件のみであることが判明しました。 これらの研究では、スガマデクスとネオスチグミンの間で、術後の肺活量測定量に関して有意な差がないことが示されました。 著者らは、報告されているFVCの保存には術後の鎮痛が重要な役割を果たしていると考えた。

最も一般的な PPC の 1 つである無気肺は、特に腹腔鏡手術においてトレンデレンブルグ体位や気腹の影響により悪化する可能性があります。 そのような状態（トレンデレンブルグ、気腹症）でなくても麻痺が残っていると、PACU における上気道や肺機能の障害、呼吸器有害事象の一因となることが実証されており、無気肺をさらに悪化させる可能性があります。 これは、そのような事態を防ぐためには神経筋遮断薬の効果的かつ完全な解除が必要であることを示しています。

手術後の入院期間は医療システムの質を示す可能性があるため重要です。 しかし、術後の入院期間には多くの要因が関与しており、術後の肺合併症が最大の要因の 1 つです。 Ledowskiらによって行われた研究。 5か国（韓国、マレーシア、オーストラリア、ハンガリー、オランダ）のセンターの75歳以上の高齢者グループを対象としたネオスチグミンとスガマデクスの比較では、入院期間に有意な差がないことが示された。 マレーシアにおいてのみ、Ledowskiらは滞在期間に関して有意な差があることを発見した。 したがって、スガマデックスとネオスチグミンで回復した患者間の術後在院期間を比較するには、さらなる研究が必要です。

文献のレビューから、回復としてのスガマデクスとネオスチグミンの効果の比較に関する研究にはギャップがあります。 このギャップは、1) 術後の肺機能に関するスガマデックスとネオスチグミンに関する研究が不足していること、2) 神経筋遮断薬の効果的かつ完全な逆転が必要であること、3) 術後の入院期間についてさらなる研究が必要であること、にあります。

リサーチクエスチョン

1. スガマデックスと腹腔鏡下腹部手術における従来のリバースとの間で、術前と抜管後の肺機能検査に違いはありますか?
2. スガマデックスと腹腔鏡下腹部手術における従来のリバースとの間に無気肺領域の大きさに違いはありますか?
3. 腹腔鏡下腹部手術における術後平均在院日数において、スガマデクスと従来のリバーサルとの間に違いはありますか?

したがって、帰無仮説を使用してリサーチの質問から次のように定式化します。

1. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデックス群と従来のリバーサル群との間で、努力肺活量（FVC）、最初の1秒間の努力呼気量（FEV1）、および術前および抜管後のFEV1/FVCに差はありません。
2. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバースとの間で、術前および抜管後の超音波検査を使用した無気肺領域のサイズに違いはありません
3. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバーサルとの間で、平均術後在院日数（日数）に差はない 目的一般：腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバーサルとの間の肺機能に対する効果を比較すること

特定の：

1. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバースとの間で、ポータブル肺活量測定を使用した術前および抜管後の努力肺活量（FVC）、最初の1秒間の努力呼気量（FEV1）、およびFEV1/FVCを比較する
2. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバースとの術前および抜管後の超音波検査を使用して無気肺領域のサイズを特定し比較する
3. 腹腔鏡下腹部手術におけるスガマデクスと従来のリバースとの間の平均術後在院日数（日数）を比較する

すべてのデータ収集は、クバン・ケリアンにあるセインズ・マレーシア大学病院で収集されます。 患者は、以下にリストされている場所からの包含基準および除外基準に基づいて特定されます。

1. 麻酔科クリニック
2. 病棟では、翌日の予定手術に向けた麻酔前検査による検査中
3. 区内において緊急事態として手術の通報があった場合
4. 緊急手術のために通知された症例が到着したときの手術室。

インフォームド・コンセントは、病棟、診療所、またはエアロックでの緊急前投薬中に手術室のいずれかで患者から取得されます。 患者には参加を決定するための十分な時間が与えられます。 全身麻酔に対する同意も標準診療の一部として考慮されます。 断食時間などの関連情報をお伝えします。

説明を受けて同意が得られた後、病棟、診療所、手術室のいずれかで、全身麻酔を施す前にベースライン肺活量測定と肺超音波検査（LUS）が実施されます。 これは、肺機能のベースラインと肺画像を取得するためのものです。 肺活量測定は国際的な推奨に従って行われますが、術後の体位として推奨されているように、患者は半側臥位（40度）で行われます（Graham et al.、2019）。 FVC、FEV1、努力呼気流量 25 ～ 75% が測定され、記録されます。 肺通気量の変化は、患者を同じ姿勢にして LUS によって研究されます。 LUS は、胸骨傍、内側腋窩線、後腋窩線の 3 つの事前定義領域で矢状断面の各肺に対して実行されます (Lichtenstein、2014)。 明るさは肋骨の骨面で最も明るいレベルに設定して調整されます。 その後、cm2 単位のスケールがピクセル単位の画像解像度に従って設定されます。 肺組織の肝化パターンの存在は、虚脱領域を示します。 これは無気肺の存在を示唆しています。 面積は、画像を凍結した後、有効期限内に、縦横の最長の長さを各エリアで測定します。 6 つの領域すべての合計が追加され、記録され、無気肺のサイズとして考慮されます。

患者は、日常の臨床診療として担当の麻酔科医によって導入されます。 神経筋ブロックは、挿管前にロクロニウムを使用して実行され、4 連 (TOF) ウォッチによって監視されます。 麻酔科医は通常の基準に従って TOF レベルを維持することが許可されます。 デスフルランまたはセボフルランがメンテナンスとして使用されます。

手術完了後、患者は、密封された不透明封筒を使用して、アトロピン 10mcg/kg と組み合わせてスガマデクス 4mg/kg またはネオスチグミン 40mcg/kg のいずれかを投与されるようにランダムに割り当てられます。 横隔膜の筋肉と一回換気量はすでに正常に戻っているため、TOF比が0.7〜0.9の範囲になったら逆転が行われます（Wardhana et al.、2019）。 必要に応じて、担当麻酔科医の裁量により、プロトコールにより追加の逆転量が許可されます。 患者は通常の地域診療のように抜管され、術後回復室に送られます。

患者が指示に確実に従うことができるようにするため、新たな肺活量測定は、抜管後 20 分後にのみ術後の回復室で、術前測定と同じ手順と体位で実施されます。 術後の臨床管理は、臨床上の好みおよび地域のプロトコールに従って行われます。 追加の肺超音波スキャンも、抜管後 20 分、スパイロメトリー直後に実行されます。 肺活量測定は抜管後 60 分で繰り返されます。 すべての測定値は記録されます。

手術後 24 時間後に病棟で同様の方法で肺活量測定が再度行われ、測定値が記録されます。 患者は退院まで病棟で経過観察され、術後の入院期間が記録されます。