Effekter av Sugammadex och konventionell reversering på lungfunktionen vid laparoskopisk bukkirurgi

Postoperativa lungkomplikationer (PPC) är inte ovanliga. De ökar vårdens resursanvändning och ökar dödligheten hos patienterna. Det finns många definitioner publicerade i litteraturen som kan betraktas som ett sammansatt resultatmått. Detta inkluderar atelektas, luftvägsinfektion, andningssvikt, pleurautgjutning, pneumothorax, bronkospasm samt aspirationspneumonit (Jammer et al., 2015). Efter induktion av allmän anestesi inträffar förändringar i andningssystemet omedelbart: muskelfunktion och andningsdrift förändras, lungvolymen minskar och atelektas inträffar hos mer än 75 % av patienterna som fick neuromuskulärt blockerande medel,

Studiens problem och logik beskrivs i följande stycken enligt tre postoperativa tillstånd, 1) lungfunktion, 2) atelektas och 3) postoperativ vistelsetid:

Postoperativa lungkomplikationer är ett av de största problemen efter en operation. Även om operationen var framgångsrik kommer patienten fortfarande att möta sjuklighet eller till och med dödlighet efter operationen. Risken för PPC ökar hos patienter med andningsproblem som astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och rökare. Många studier har visat jämförelsen mellan Sugammadex och konventionellt använd Neostigmin med avseende på PPC. Studier angående Sugammadex och Neostigmin med avseende på lungfunktion postoperativ är dock fortfarande knapphändiga eftersom endast två studier visade sig kommentera direkt lungfunktionen genom att använda spirometri mellan neostigmin och sugammadex. I dessa studier visade det att ingen signifikant skillnad i termer av spirometrivolym postoperativ mellan sugammadex och neostigmin. Författarna trodde att postoperativ analgesi spelar en viktig roll vid rapporterad bevarande av FVC.

Atelektas som en av de vanligaste PPC kan förvärras speciellt vid laparoskopisk kirurgi genom effekten av Trendelenburg-position och pneumoperitoneum. Återstående förlamning även i ett sådant tillstånd (Trendelenburg, pneumoperitoneum) har visat sig bidra till försämrad övre luftvägs- och lungfunktion samt andningsbiverkningar i PACU och kan göra atelektasen ännu värre. Detta visar att det finns ett behov av en effektiv och fullständig reversering av neuromuskulär blockerare för att förhindra en sådan händelse.

Vistelsens längd efter operationen är viktig då det kan presentera kvaliteten på sjukvården. Det finns dock många faktorer som kan bidra till vårdtiden efter operation där postoperativa lungkomplikationer är en av de största bidragande orsakerna. En studie som genomfördes av Ledowski et al. på äldre grupper över 75 år i centra i 5 länder (Sydkorea, Malaysia, Australien, Ungern, Nederländerna) angående jämförelse neostigmin och sugammadex visade att det inte finns någon signifikant skillnad i vistelsetiden. Endast i Malaysia fann Ledowski et.al att det finns signifikanta skillnader när det gäller vistelsens längd. Följaktligen behövs ytterligare studier för att jämföra den postoperativa vistelsetiden mellan patienter som reverserats med Sugammadex och Neostigmin.

Från litteraturöversikter finns det en lucka i studier som involverar jämförelse av effekten av sugammadex och neostigmin som reversering. Klyftan ligger i 1) bristen på studier som involverar Sugammadex och Neostigmin i termer av lungfunktion postoperativt, 2) ett behov av en effektiv och fullständig reversering av neuromuskulär blockerare, och 3) ytterligare studier av postoperativ vårdtid behövs.

Forskningsfrågor

1. Finns det skillnader i lungfunktionstestet preoperativt och efter extubation mellan Sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi?
2. Finns det skillnader i storleken på atelektasområdet mellan Sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi?
3. Finns det skillnader mellan sugammadex och konventionell reversering i postoperativ genomsnittlig vistelsetid vid laparoskopisk bukkirurgi?

Därför formulerar vi från forskningsfrågorna med nollhypotes enligt nedan:

1. Det finns ingen skillnad i Forcerad Vital Capacity (FVC), Forcerad utandningsvolym i första sekunden (FEV1) och FEV1/FVC preoperativ och postextubation mellan Sugammadex och konventionell reverseringsgrupp vid laparoskopisk bukkirurgi
2. Det finns ingen skillnad i storleken på atelektasområdet med ultraljud preoperativ och efter extubation mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi
3. Det finns ingen skillnad i genomsnittlig postoperativ vårdtid (dagar) på sjukhus mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi. Mål Allmänt: Att jämföra effekten på lungfunktionen mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi

Specifik:

1. För att jämföra Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume in the first second (FEV1) och FEV1/FVC med hjälp av portabel spirometri preoperativ och postextubation mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi
2. Att identifiera och jämföra storleken på atelektasområdet med hjälp av ultraljud preoperativ och postextubation mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi
3. Att jämföra genomsnittlig postoperativ vårdtid (dagar) på sjukhus mellan sugammadex och konventionell reversering vid laparoskopisk bukkirurgi

All datainsamling kommer att samlas in på Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian. Patienten kommer att identifieras baserat på inklusions- och uteslutningskriterier från platser som anges nedan:

1. Anestesimottagning
2. På avdelningen, under granskning av förbedövningsgenomgång för den elektiva operationen följande dag
3. På avdelningen då ärenden anmäls för verksamhet som akutfall
4. På operationssalen, då anmälda fall anlände för akut operation.

Det informerade samtycket kommer att erhållas från patienter antingen på avdelning, kliniker eller i operationsteatern under akut premedicinering i luftslussen. Patienten kommer att få gott om tid att besluta om deltagande. Samtycket för generell anestesi kommer också att tas som en del av standardpraxis. Relaterad information såsom fastetider kommer att förmedlas.

Efter att samtycke har förklarats och tagits kommer baslinjespirometri och lungultraljud (LUS) att utföras innan generell anestesi ges, antingen på avdelningar, kliniker eller operationsavdelningar. Detta för att få baslinjen för lungfunktion samt lungbilder. Spirometri kommer att utföras enligt internationella rekommendationer men med patienter i halvt liggande ställning (40 grader) som rekommenderas för postoperativ ställning (Graham et al., 2019). FVC, FEV1 och forcerat utandningsflöde 25-75 % kommer att mätas och registreras. Förändringar i lungluftning kommer att studeras av LUS med patienten i samma position. LUS kommer att utföras på varje lunga i sagittalt snitt vid tre fördefinierade områden: parasternala, mediala axillärlinjen och bakre axillärlinjen (Lichtenstein, 2014). Ljusstyrkan kommer att justeras i inställningen till den ljusaste nivån i den beniga ytan av revbenen. Därefter kommer skalan i cm2 att ställas in efter bildupplösningar i pixlar. Närvaro av hepatiseringsmönster av lungvävnad indikerar det kollapsade området. Detta antyder att atelektas är närvarande. Området kommer att mätas i varje område genom att ta den längsta längden vertikalt och horisontellt, under slututgången efter frysning av bilden. Summan av alla sex områden kommer att läggas till, registreras och betraktas som storleken på atelektas.

Patienten kommer att induceras av ansvarig narkosläkare som rutinmässig klinisk praxis. Neuromuskulär blockering kommer att utföras med rokuronium före intubation och övervakas av tåg-av-fyra (TOF) Watch. Narkosläkare kommer att få behålla TOF-nivå enligt vanliga kriterier. Desfluran eller sevofluran kommer att användas som underhåll.

Efter avslutad operation kommer patienten att slumpmässigt tilldelas antingen sugammadex 4mg/kg eller neostigmin 40mcg/kg i kombination med atropin 10mcg/kg med förseglade ogenomskinliga kuvert. Omkastningen kommer att ges när TOF-förhållandet varierar mellan 0,7 och 0,9 eftersom diafragmans muskler och tidalvolymen redan är tillbaka till det normala (Wardhana et al., 2019). En extra dos av reversering är tillåten enligt protokoll, när det behövs, efter bedömning av den behandlande anestesiläkaren. Patienten kommer att extuberas som vanligt lokal praxis och skickas till postoperativ uppvakningsrum.

För att säkerställa att patienten kan lyda kommandon, kommer ny spirometri att utföras i det postoperativa återhämtningsrummet först efter 20 minuters extubation med samma procedur och position som användes vid de preoperativa bestämningarna. Postoperativ klinisk hantering kommer att utföras enligt kliniska preferenser och lokala protokoll. Ytterligare lungultraljudsundersökning utförs också 20 minuter efter extubation, strax efter spirometri. Spirometrin upprepas 60 minuter efter extubering. Alla mätningar kommer att registreras.

Ytterligare en spirometri kommer att göras 24h efter operation på avdelningen på samma sätt och mätningen kommer att registreras. Patienten kommer att följas upp på avdelning fram till utskrivning och vårdtiden postoperativt kommer att registreras.