Effetti del Sugammadex e dell'inversione convenzionale sulla funzione polmonare nella chirurgia addominale laparoscopica

Le complicanze polmonari postoperatorie (PPC) non sono rare. Aumentano l’utilizzo delle risorse sanitarie e aumentano la mortalità dei pazienti. Sono numerose le definizioni pubblicate in letteratura che possono essere considerate una misura di risultato composita. Ciò include atelettasia, infezione respiratoria, insufficienza respiratoria, versamento pleurico, pneumotorace, broncospasmo e polmonite da aspirazione (Jammer et al., 2015). Dopo l'induzione dell'anestesia generale, i cambiamenti del sistema respiratorio si verificano immediatamente: modifica della funzione muscolare e della spinta respiratoria, diminuzione del volume dei polmoni e atelettasia in più del 75% dei pazienti a cui è stato somministrato un agente bloccante neuromuscolare.

Il problema e il razionale dello studio sono descritti nei paragrafi seguenti in base a tre condizioni postoperatorie, 1) funzione polmonare, 2) atelettasia e 3) durata della degenza postoperatoria:

Le complicanze polmonari postoperatorie sono uno dei maggiori problemi dopo un intervento chirurgico. Anche se l’intervento ha avuto successo, il paziente dovrà comunque affrontare morbilità o addirittura mortalità dopo l’intervento. Il rischio di PPC aumenta nei pazienti con problemi respiratori come asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e fumatori. Molti studi hanno dimostrato il confronto tra Sugammadex e Neostigmina utilizzata convenzionalmente rispetto ai PPC. Tuttavia, gli studi riguardanti Sugammadex e Neostigmina in termini di funzione polmonare postoperatoria sono ancora scarsi poiché sono stati trovati solo due studi che commentavano direttamente la funzione polmonare utilizzando la spirometria tra neostigmina e sugammadex. In questi studi, non è stata dimostrata alcuna differenza significativa in termini di volume spirometrico postoperatorio tra sugammadex e neostigmina. Gli autori ritengono che l'analgesia postoperatoria svolga un ruolo importante nella preservazione della FVC.

L'atelettasia, una delle PPC più comuni, può essere peggiorata soprattutto nella chirurgia laparoscopica per effetto della posizione di Trendelenburg e del pneumoperitoneo. È stato dimostrato che la paralisi residua, anche se non in tali condizioni (Trendelenburg, pneumoperitoneo), contribuisce alla compromissione della funzionalità polmonare e delle vie aeree superiori, nonché agli eventi avversi respiratori nella PACU e potrebbe peggiorare ulteriormente l'atelettasia. Ciò dimostra che è necessaria un’inversione efficace e completa dei bloccanti neuromuscolari per prevenire tale evento.

La durata del ricovero dopo l'intervento è importante in quanto può presentare la qualità del sistema sanitario. Tuttavia, ci sono molti fattori che possono contribuire alla durata della degenza postoperatoria, dove le complicanze polmonari postoperatorie sono uno dei fattori che contribuiscono maggiormente. Uno studio condotto da Ledowski et al. Su un gruppo di anziani di età superiore a 75 anni in centri di 5 paesi (Corea del Sud, Malesia, Australia, Ungheria, Paesi Bassi) per quanto riguarda il confronto tra neostigmina e sugammadex è stato dimostrato che non vi sono differenze significative nella durata della degenza. Solo in Malesia Ledowski et al. hanno scoperto che esiste una differenza significativa in termini di durata del soggiorno. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per confrontare la durata della degenza postoperatoria tra i pazienti invertiti con Sugammadex e Neostigmina.

Dalle revisioni della letteratura, esiste una lacuna negli studi che coinvolgono il confronto dell'effetto di sugammadex e neostigmina come inversione. Il divario risiede 1) nella scarsità di studi che coinvolgono Sugammadex e Neostigmina in termini di funzione polmonare postoperatoria, 2) nella necessità di un'efficace e completa inversione del bloccante neuromuscolare e 3) nella necessità di ulteriori studi sulla durata della degenza postoperatoria.

Domande di ricerca)

1. Ci sono differenze nei test di funzionalità polmonare preoperatori e post estubazione tra Sugammadex e l’inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica?
2. Esistono differenze nella dimensione dell’area dell’atelettasia tra Sugammadex e l’inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica?
3. Ci sono differenze tra sugammadex e inversione convenzionale nella durata media della degenza postoperatoria nella chirurgia addominale laparoscopica?

Pertanto, formuliamo dalle domande di ricerca con ipotesi nulla come di seguito:

1. Non vi è alcuna differenza nella capacità vitale forzata (FVC), nel volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e nel FEV1/FVC preoperatorio e post-estubazione tra Sugammadex e il gruppo con inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica
2. Non vi è alcuna differenza nella dimensione dell'area dell'atelettasia utilizzando l'ecografia preoperatoria e post-estubazione tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica
3. Non vi è alcuna differenza nella durata media della degenza postoperatoria (giorni) in ospedale tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica Obiettivo generale: confrontare l'effetto sulla funzione polmonare tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica

Specifica:

1. Confrontare la capacità vitale forzata (FVC), il volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e FEV1/FVC utilizzando la spirometria portatile preoperatoria e post-estubazione tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica
2. Identificare e confrontare le dimensioni dell'area dell'atelettasia utilizzando l'ecografia preoperatoria e post-estubazione tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica
3. Confrontare la durata media della degenza postoperatoria (giorni) in ospedale tra sugammadex e inversione convenzionale nella chirurgia addominale laparoscopica

Tutta la raccolta dei dati verrà raccolta presso l'Ospedale Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian. Il paziente sarà identificato in base ai criteri di inclusione ed esclusione dalle località elencate di seguito:

1. Clinica di anestesia
2. In reparto, durante il controllo preanestesia per l'intervento elettivo del giorno successivo
3. In reparto, quando i casi vengono notificati per le operazioni come caso di emergenza
4. In sala operatoria, quando arrivavano i casi notificati per l'operazione di emergenza.

Il consenso informato sarà ottenuto dai pazienti in reparto, in clinica o in sala operatoria durante la premedicazione di emergenza nella camera di equilibrio. Al paziente verrà concesso ampio tempo per decidere la partecipazione. Anche il consenso per l'anestesia generale sarà preso come parte della pratica standard. Verranno trasmesse informazioni correlate come le ore di digiuno.

Dopo che il consenso è stato spiegato e raccolto, la spirometria basale e l'ecografia polmonare (LUS) verranno eseguite prima della somministrazione dell'anestesia generale, nei reparti, nelle cliniche o nella sala operatoria. Questo per ottenere la linea di base della funzione polmonare e le immagini polmonari. La spirometria verrà eseguita seguendo le raccomandazioni internazionali ma con i pazienti in posizione semi-sdraiata (40 gradi) come raccomandato per la posizione postoperatoria (Graham et al., 2019). Verranno misurati e registrati FVC, FEV1 e flusso espiratorio forzato 25-75%. I cambiamenti nell'aerazione polmonare saranno studiati mediante LUS con il paziente nella stessa posizione. La LUS sarà condotta su ciascun polmone nella sezione sagittale in tre aree predefinite: parasternale, linea ascellare mediale e linea ascellare posteriore (Lichtenstein, 2014). La luminosità verrà regolata impostando il livello più luminoso nella superficie ossea delle costole. Successivamente, la scala in cm2 verrà impostata in base alle risoluzioni dell'immagine in pixel. La presenza di un pattern di epatizzazione del tessuto polmonare indicherà l'area collassata. Ciò suggerisce la presenza di atelettasia. L'area verrà misurata in ciascuna area prendendo la lunghezza più lunga verticalmente e orizzontalmente, durante la scadenza dopo aver congelato l'immagine. La somma di tutte e sei le aree verrà aggiunta, registrata e considerata come dimensione dell'atelettasia.

Il paziente verrà indotto dall'anestesista responsabile come pratica clinica di routine. Il blocco neuromuscolare verrà eseguito utilizzando rocuronio prima dell'intubazione e monitorato mediante il treno di quattro (TOF) Watch. All'anestesista sarà consentito mantenere il livello di TOF secondo i criteri consueti. Come mantenimento verrà utilizzato desflurano o sevoflurano.

Una volta completata l'operazione, il paziente verrà assegnato in modo casuale a ricevere sugammadex 4 mg/kg o neostigmina 40 mcg/kg in combinazione con atropina 10 mcg/kg utilizzando buste opache sigillate. L'inversione verrà effettuata una volta che il rapporto TOF sarà compreso tra 0,7 e 0,9 poiché i muscoli del diaframma e il volume corrente saranno già tornati alla normalità (Wardhana et al., 2019). Una dose extra di antagonismo è consentita dal protocollo, quando necessaria, a discrezione dell'anestesista curante. Il paziente verrà estubato come di consueto nella pratica locale e inviato in sala di risveglio postoperatorio.

Al fine di garantire al paziente la capacità di obbedire ai comandi, la nuova spirometria verrà eseguita in sala di risveglio postoperatoria solo dopo 20 minuti di estubazione con la stessa procedura e posizione utilizzata nelle determinazioni preoperatorie. La gestione clinica postoperatoria sarà condotta in base alle preferenze cliniche e al protocollo locale. Un'ulteriore ecografia polmonare viene eseguita anche 20 minuti dopo l'estubazione, subito dopo la spirometria. La spirometria viene ripetuta 60 minuti dopo l'estubazione. Tutte le misurazioni verranno registrate.

Un'altra spirometria verrà eseguita 24 ore dopo l'intervento in reparto nello stesso modo e la misurazione verrà registrata. Il paziente verrà seguito in reparto fino alla dimissione e verrà registrata la durata della degenza postoperatoria.