Wpływ sugammadeksu i konwencjonalnego odwrócenia działania na czynność płuc w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej

Pooperacyjne powikłania płucne (PPC) nie są rzadkością. Zwiększają wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, a także zwiększają śmiertelność pacjentów. W literaturze można znaleźć wiele definicji, które można uznać za złożony miernik wyniku. Obejmuje to niedodmę, infekcję dróg oddechowych, niewydolność oddechową, wysięk opłucnowy, odmę opłucnową, skurcz oskrzeli, a także zachłystowe zapalenie płuc (Jammer i in., 2015). Po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego natychmiastowo następują zmiany w układzie oddechowym: zmiana funkcji mięśni i napędu oddechowego, zmniejszenie objętości płuc, a u ponad 75% pacjentów, którym podano lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, występuje niedodma,

Problem i uzasadnienie badania opisano w kolejnych akapitach ze względu na trzy stany pooperacyjne: 1) czynność płuc, 2) niedodmę i 3) długość pobytu pooperacyjnego:

Pooperacyjne powikłania płucne są jednym z głównych problemów pooperacyjnych. Nawet jeśli operacja się powiedzie, po operacji pacjent nadal będzie borykał się z problemami chorobowymi, a nawet śmiertelnością. Ryzyko wystąpienia PPC wzrasta u pacjentów cierpiących na problemy z oddychaniem, takie jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i palaczy. Wiele badań wykazało porównanie Sugammadeksu i konwencjonalnie stosowanej neostygminy w odniesieniu do PPC. Jednakże badań dotyczących sugammadeksu i neostygminy pod kątem czynności płuc po operacji jest nadal niewiele, ponieważ tylko w dwóch badaniach przedstawiono bezpośredni komentarz na temat czynności płuc za pomocą spirometrii pomiędzy neostygminą i sugammadeksem. W badaniach tych nie wykazano istotnej różnicy pod względem objętości spirometrycznej pooperacyjnej pomiędzy sugammadeksem i neostygminą. Autorzy uważają, że analgezja pooperacyjna odgrywa ważną rolę w zgłaszanym zachowaniu FVC.

Niedodma, będąca jedną z najczęstszych PPC, może ulec pogorszeniu, szczególnie w chirurgii laparoskopowej, pod wpływem pozycji Trendelenburga i odmy otrzewnowej. Wykazano, że resztkowy paraliż, nawet jeśli nie występuje w takim stanie (Trendelenburga, odma otrzewnowa), przyczynia się do upośledzenia czynności górnych dróg oddechowych i płuc, a także zdarzeń niepożądanych ze strony układu oddechowego w PACU i może jeszcze pogorszyć niedodmę. Pokazuje to, że istnieje potrzeba skutecznego i całkowitego odwrócenia działania leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aby zapobiec takiemu zdarzeniu.

Długość pobytu po operacji jest istotna, gdyż może odzwierciedlać jakość systemu opieki zdrowotnej. Istnieje jednak wiele czynników, które mogą mieć wpływ na długość pobytu pooperacyjnego, a pooperacyjne powikłania płucne są jednym z największych czynników. Badanie przeprowadzone przez Ledowskiego i wsp. w grupie osób starszych w wieku powyżej 75 lat w ośrodkach w 5 krajach (Korea Południowa, Malezja, Australia, Węgry, Holandia) porównanie neostygminy i sugammadeksu wykazało, że nie ma znaczących różnic w długości pobytu. Tylko w Malezji Ledowski i in. stwierdzili, że istnieje znacząca różnica pod względem długości pobytu. Dlatego potrzebne są dalsze badania w celu porównania długości pobytu po operacji pomiędzy pacjentami, u których odwrócono leczenie sugammadeksem i neostygminą.

Z przeglądów literatury wynika, że ​​istnieją luki w badaniach porównujących działanie odwrotne sugammadeksu i neostygminy. Luka polega na 1) niewielkiej liczbie badań dotyczących sugammadeksu i neostygminy pod kątem czynności płuc po operacji, 2) potrzebie skutecznego i całkowitego odwrócenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz 3) potrzebne są dalsze badania dotyczące długości pobytu pooperacyjnego.

Pytania badawcze)

1. Czy istnieją różnice w wynikach badania czynności płuc przed i po ekstubacji pomiędzy Sugammadexem a konwencjonalną metodą odwrócenia zmian w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej?
2. Czy istnieją różnice w wielkości obszaru niedodmy pomiędzy Sugammadexem a konwencjonalnym odwróceniem niedodmy w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej?
3. Czy istnieją różnice między sugammadeksem a konwencjonalnym leczeniem odwracalnym w średnim czasie pobytu w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej?

Zatem na podstawie pytań badawczych z hipotezą zerową formułujemy jak poniżej:

1. Nie ma różnicy w wymuszonej pojemności życiowej (FVC), natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) oraz FEV1/FVC przed i po ekstubacji pomiędzy Sugammadexem a grupą z konwencjonalnym odwróceniem w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej
2. Nie ma różnicy w wielkości obszaru niedodmy przy użyciu ultrasonografii przedoperacyjnej i po ekstubacji pomiędzy sugammadeksem a konwencjonalnym odwróceniem w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej
3. Nie ma różnicy w średnim czasie pobytu w szpitalu po operacji (w dniach) pomiędzy sugammadeksem a konwencjonalnym odwróceniem w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej Cel ogólny: Porównanie wpływu sugammadeksu i konwencjonalnego odwrócenia w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej na czynność płuc

Konkretny:

1. Porównanie wymuszonej pojemności życiowej (FVC), wymuszonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) i FEV1/FVC przy użyciu przenośnej spirometrii przed i po ekstubacji pomiędzy sugammadeksem a konwencjonalnym odwróceniem w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej
2. Identyfikacja i porównanie wielkości obszaru niedodmy za pomocą ultrasonografii przedoperacyjnej i po ekstubacji pomiędzy sugammadeksem a konwencjonalnym odwróceniem w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej
3. Porównanie średniej długości pobytu w szpitalu pooperacyjnej (w dniach) pomiędzy sugammadeksem i konwencjonalnym leczeniem odwracalnym w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej

Wszystkie dane zbierane będą w Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian. Pacjent zostanie zidentyfikowany na podstawie kryteriów włączenia i wykluczenia z lokalizacji wymienionych poniżej:

1. Klinika anestezjologiczna
2. Na oddziale, podczas przeglądu przed znieczuleniem, kontrola przed planową operacją następnego dnia
3. Na oddziale, gdy przypadki zgłaszane są do operacji w trybie nagłym
4. Na sali operacyjnej, gdy zgłoszone przypadki trafiają do operacji awaryjnej.

Świadoma zgoda zostanie uzyskana od pacjentów przebywających na oddziale, w przychodniach lub na sali operacyjnej podczas awaryjnej premedykacji w śluzie powietrznej. Pacjent będzie miał wystarczająco dużo czasu na podjęcie decyzji o uczestnictwie. Zgoda na znieczulenie ogólne również będzie uznawana za standardową praktykę. Zostaną przekazane powiązane informacje, takie jak godziny postu.

Po wyjaśnieniu i uzyskaniu zgody przed podaniem znieczulenia ogólnego na oddziałach, w przychodniach lub na sali operacyjnej zostanie wykonana wyjściowa spirometria i USG płuc (LUS). Ma to na celu uzyskanie podstawowych parametrów czynności płuc oraz obrazów płuc. Spirometria zostanie przeprowadzona zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, ale u pacjentów w pozycji półleżącej (40 stopni), zgodnie z zaleceniami dla pozycji pooperacyjnej (Graham i wsp., 2019). Mierzone i rejestrowane będą FVC, FEV1 i natężony przepływ wydechowy 25–75%. Zmiany w upowietrznieniu płuc będą badane za pomocą LUS z pacjentem w tej samej pozycji. LUS zostanie przeprowadzone na każdym płucu w przekroju strzałkowym w trzech określonych obszarach: przymostkowym, przyśrodkowej linii pachowej i tylnej linii pachowej (Lichtenstein, 2014). Jasność zostanie dostosowana do najjaśniejszego poziomu na powierzchni kostnej żeber. Następnie skala w cm2 zostanie ustawiona zgodnie z rozdzielczością obrazu w pikselach. Obecność wzoru hepatyzacji tkanki płucnej będzie wskazywać na zapadnięty obszar. Sugeruje to obecność niedodmy. Powierzchnia będzie mierzona w każdym obszarze poprzez pomiar najdłuższej długości w pionie i poziomie, podczas końcowego wydechu po zamrożeniu obrazu. Suma wszystkich sześciu obszarów zostanie dodana, zarejestrowana i uznana za wielkość niedodmy.

Indukcja pacjenta będzie wykonywana przez przełożonego anestezjologa w ramach rutynowej praktyki klinicznej. Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie przeprowadzona przy użyciu rokuronium przed intubacją i będzie monitorowana przez obserwację pociągu czterech (TOF). Anestezjolog będzie mógł utrzymać poziom TOF zgodnie ze zwykłymi kryteriami. W ramach leczenia podtrzymującego stosowany będzie desfluran lub sewofluran.

Po zakończeniu operacji pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy otrzymującej sugammadeks w dawce 4 mg/kg lub neostygminę w dawce 40 mcg/kg w skojarzeniu z atropiną w dawce 10 mcg/kg w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach. Odwrócenie nastąpi, gdy stosunek TOF będzie wynosić od 0,7 do 0,9, ponieważ mięśnie przepony i objętość oddechowa powrócą już do normy (Wardhana i in., 2019). Dodatkowa dawka odwracająca działanie jest dozwolona w protokole, jeśli jest to konieczne, według uznania prowadzącego anestezjologa. Pacjent zostanie ekstubowany zgodnie z lokalną praktyką i wysłany na salę pooperacyjną.

Aby pacjent mógł wykonać polecenie, nowa spirometria zostanie wykonana na sali pooperacyjnej dopiero po 20 minutach ekstubacji, przy zastosowaniu tej samej procedury i pozycji, co w ustaleniach przedoperacyjnych. Pooperacyjne postępowanie kliniczne będzie prowadzone zgodnie z preferencjami klinicznymi i lokalnym protokołem. Dodatkowe badanie USG płuc wykonuje się także 20 minut po ekstubacji, tuż po spirometrii. Spirometrię powtarza się 60 minut po ekstubacji. Wszystkie pomiary zostaną zapisane.

Kolejna spirometria zostanie wykonana 24 godziny po operacji na oddziale w ten sam sposób, a pomiar zostanie zarejestrowany. Pacjent będzie obserwowany na oddziale aż do wypisu, a długość pobytu po operacji będzie rejestrowana.