Sugammadexin ja tavanomaisen käänteisen lääkkeen vaikutukset keuhkojen toimintaan laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa

Postoperatiiviset keuhkokomplikaatiot (PPC) eivät ole harvinaisia. Ne lisäävät terveydenhuollon resurssien käyttöä ja lisäävät potilaiden kuolleisuutta. Kirjallisuudessa on julkaistu monia määritelmiä, joita voidaan pitää yhdistelmätulosmittaina. Näitä ovat atelektaasin, hengitystieinfektion, hengitysvajauksen, keuhkopussin effuusio, ilmarinta, bronkospasmi sekä aspiraatiokeuhkotulehdus (Jammer et al., 2015). Yleisanestesian induktion jälkeen hengityselinten muutokset tapahtuvat välittömästi: lihasten toiminta ja hengitysvaikeudet muuttuvat, keuhkojen tilavuus pienenee ja atelektaasia esiintyy yli 75 %:lla neuromuskulaarista salpaavaa ainetta saaneista potilaista.

Tutkimuksen ongelma ja perustelut kuvataan seuraavissa kappaleissa kolmen leikkauksen jälkeisen tilan, 1) keuhkojen toiminnan, 2) atelektaasin ja 3) leikkauksen jälkeisen oleskelun keston mukaan:

Leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot ovat yksi suurimmista ongelmista leikkauksen jälkeen. Vaikka leikkaus olisi onnistunut, potilas kohtaa edelleen sairastuvuutta tai jopa kuolleisuutta leikkauksen jälkeen. PPC-riski kasvaa potilailla, joilla on hengitysvaikeuksia, kuten astma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) ja tupakoitsijat. Monet tutkimukset ovat osoittaneet vertailun Sugammadexin ja perinteisesti käytetyn neostigmiinin välillä PPC-arvojen suhteen. Sugammadexia ja neostigmiinia koskevia tutkimuksia keuhkojen toiminnan suhteen leikkauksen jälkeen on kuitenkin vielä vähän, koska vain kahden tutkimuksen havaittiin kommentoivan suoraan keuhkojen toimintaa käyttämällä spirometriaa neostigmiinin ja sugammadeksin välillä. Näissä tutkimuksissa se osoitti, että sugammadeksin ja neostigmiinin välillä ei ollut merkittävää eroa leikkauksen jälkeisessä spirometrian tilavuudessa. Kirjoittajat uskoivat, että leikkauksen jälkeisellä analgesialla on tärkeä rooli raportoidussa FVC:n säilymisessä.

Atelektaasi yhtenä yleisimmistä PPC:istä voi pahentua erityisesti laparoskooppisessa leikkauksessa Trendelenburg-asennon ja pneumoperitoneumin vaikutuksesta. Jäännöshalvauksen, vaikka se ei olisikaan sellaisessa tilassa (Trendelenburg, pneumoperitoneum), on osoitettu vaikuttavan ylempien hengitysteiden ja keuhkojen toiminnan heikkenemiseen sekä hengitysteiden haittatapahtumiin PACU:ssa ja saattaa pahentaa atelektaasia entisestään. Tämä osoittaa, että tarvitaan tehokas ja täydellinen neuromuskulaarisen salpaajan kumoaminen tällaisen tapahtuman estämiseksi.

Leikkauksen jälkeinen oleskelun kesto on tärkeä, koska se voi heikentää terveydenhuoltojärjestelmän laatua. On kuitenkin monia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa leikkauksen jälkeisen oleskelun pituuteen, kun leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot ovat yksi suurimmista vaikuttajista. Tutkimus, jonka teki Ledowski et ai. yli 75-vuotiaiden iäkkäiden ryhmien keskuksissa viidessä maassa (Etelä-Korea, Malesia, Australia, Unkari ja Alankomaat) neostigmiinin ja sugammadeksin vertailussa osoitti, että oleskelun kesto ei eroa merkittävästi. Ainoastaan ​​Malesiassa Ledowski ym. havaitsivat, että oleskelun pituudessa on merkittävä ero. Näin ollen tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan verrata leikkauksen jälkeistä oleskeluaikaa potilaiden välillä, jotka saivat Sugammadexia ja Neostigmiinia päinvastaiseksi.

Kirjallisuuskatsaukset osoittavat aukon tutkimuksissa, joissa verrataan sugammadeksin ja neostigmiinin vaikutusta käänteiseksi. Kuilu piilee 1) sugammadeksiin ja neostigmiiniin liittyvien tutkimusten niukkuudessa keuhkojen toiminnan suhteen leikkauksen jälkeen, 2) tehokkaan ja täydellisen neuromuskulaarisen salpaajan kumoamisen tarpeessa ja 3) lisätutkimuksia leikkauksen jälkeisestä oleskelun kestosta tarvitaan.

Tutkimuskysymykset)

1. Onko keuhkojen toimintakokeessa eroja ennen leikkausta ja ekstubaatiota jälkeisessä sugammadexin ja laparoskooppisen vatsaleikkauksen tavanomaisen käännöksen välillä?
2. Onko atelektaasin alueen koossa eroja Sugammadexin ja laparoskooppisen vatsaleikkauksen tavanomaisen palautuksen välillä?
3. Onko sugammadeksin ja tavanomaisen palautuksen välillä eroja leikkauksen jälkeisessä keskimääräisessä vatsan laparoskooppisessa leikkauksessa?

Joten muotoilemme tutkimuskysymyksistä nollahypoteesilla seuraavasti:

1. Sugammadexin ja tavanomaisen reversaaliryhmän välillä ei ole eroa laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa Forced Vital Capacity (FVC), pakotettu uloshengitystilavuus ensimmäisen sekunnin aikana (FEV1) ja FEV1/FVC ennen leikkausta ja ekstubaatiota.
2. Sugammadeksin ja laparoskooppisen vatsaleikkauksen tavanomaisen palautuksen välillä ei ole eroa atelektaasin alueen koosta käytettäessä ultraäänitutkimusta ennen leikkausta ja sen jälkeen.
3. Keskimääräisessä leikkauksen jälkeisessä sairaalassaoloajassa (päivissä) ei ole eroa sugammadeksin ja tavanomaisen vatsaleikkauksen hoidon välillä. Tavoite Yleistä: Vertaa sugammadeksin ja tavanomaisen reversion vaikutusta keuhkojen toimintaan laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa

Erityiset:

1. Sugammadeksin ja tavanomaisen käänteisen toiminnan vertaaminen laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa Forced Vital Capacity (FVC), pakotettu uloshengitystilavuus ensimmäisessä sekunnissa (FEV1) ja FEV1/FVC käyttämällä kannettavaa spirometriaa ennen leikkausta ja sen jälkeistä ekstubaatiota
2. Tunnistaa ja vertailla atelektaasin alueen kokoa käyttämällä ultraäänitutkimusta ennen leikkausta ja ekstubaatiota sugammadeksin ja tavanomaisen palautuksen välillä laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa
3. Vertaa keskimääräistä leikkauksen jälkeistä sairaalassaoloaikaa (päiviä) sugammadeksin ja tavanomaisen reversion välillä laparoskooppisessa vatsaleikkauksessa

Kaikki tiedonkeruu kerätään Hospital Universiti Sains Malaysiassa, Kubang Kerianissa. Potilas tunnistetaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella alla luetelluista paikoista:

1. Anestesiaklinikka
2. Osastolla esianestesiatarkastuksen aikana seuraavan päivän valinnaista leikkausta varten
3. Osastolla, kun tapaukset ilmoitetaan toimiin hätätapauksena
4. Leikkaussalissa, kun ilmoitetut tapaukset saapuivat hätätoimintaan.

Tietoinen suostumus saadaan potilailta joko osastolla, klinikalla tai leikkaussalissa ilmasulun hätäesilääkityksen aikana. Potilaalle annetaan riittävästi aikaa päättää osallistumisestaan. Myös suostumus yleisanestesiaan otetaan osaksi normaalia käytäntöä. Asiaan liittyvät tiedot, kuten paastoajat, välitetään.

Kun suostumus on selitetty ja otettu, perusspirometria ja keuhkojen ultraääni (LUS) suoritetaan ennen yleisanestesian antamista joko osastoilla, klinikoilla tai leikkaussalissa. Tämä saadaksesi keuhkojen toiminnan lähtötilanteen sekä keuhkokuvia. Spirometria suoritetaan kansainvälisten suositusten mukaisesti, mutta potilaiden ollessa puolimakasasennossa (40 astetta) postoperatiivisen asennon mukaisesti (Graham et al., 2019). FVC, FEV1 ja pakotettu uloshengitysvirtaus 25-75 % mitataan ja kirjataan. LUS tutkii keuhkojen ilmastuksen muutoksia potilaan ollessa samassa asennossa. LUS suoritetaan kussakin keuhkossa sagittaalisessa osassa kolmella ennalta määritellyllä alueella: parasternaalinen, mediaalinen kainalolinja ja takakainaloviiva (Lichtenstein, 2014). Kirkkaus säädetään kirkkaimmalle tasolle kylkiluiden luisessa pinnassa. Sen jälkeen asteikko cm2 asetetaan kuvan resoluution mukaan pikseleinä. Keuhkokudoksen hepataatiokuvion esiintyminen osoittaa romahtaneen alueen. Tämä viittaa atelektaasiin. Alue mitataan kullakin alueella ottamalla pisin pituus pysty- ja vaakasuunnassa kuvan jäädyttämisen jälkeisen vanhenemisen aikana. Kaikkien kuuden alueen summa lasketaan yhteen, kirjataan ja pidetään atelektaasin kokona.

Vastaava anestesiologi indusoi potilasta rutiininomaisena kliinisenä käytäntönä. Neuromuskulaarinen salpaus suoritetaan rokuroniumia käyttäen ennen intubaatiota ja sitä seurataan TOF-kellolla. Anestesiologi saa ylläpitää TOF-tasoa tavallisten kriteerien mukaisesti. Ylläpitona käytetään desfluraania tai sevofluraania.

Leikkauksen jälkeen potilas jaetaan satunnaisesti saamaan joko sugammadeksia 4 mg/kg tai neostigmiinia 40 mikrogrammaa/kg yhdessä atropiinin 10 mikrogrammaa/kg kanssa suljetuissa läpinäkymättömissä kirjekuorissa. Käännös annetaan, kun TOF-suhde vaihtelee välillä 0,7–0,9, koska pallean lihakset ja hengityksen tilavuus ovat jo palanneet normaaliksi (Wardhana et al., 2019). Ylimääräinen käänteisannos on sallittu protokollalla tarvittaessa, hoitavan anestesialääkärin harkinnan mukaan. Potilas ekstuboidaan normaalin paikallisen käytännön mukaisesti ja lähetetään leikkauksen jälkeiseen toipumishuoneeseen.

Sen varmistamiseksi, että potilas pystyy tottelemaan käskyjä, uusi spirometria suoritetaan leikkauksen jälkeisessä toipumishuoneessa vasta 20 minuutin ekstuboinnin jälkeen samalla toimenpiteellä ja asennossa, jota käytettiin ennen leikkausta tehdyissä määrityksissä. Postoperatiivinen kliininen hoito suoritetaan kliinisten mieltymysten ja paikallisen protokollan mukaan. Ylimääräinen keuhkojen ultraäänitutkimus tehdään myös 20 minuuttia ekstuboinnin jälkeen, juuri spirometrian jälkeen. Spirometria toistetaan 60 minuuttia ekstuboinnin jälkeen. Kaikki mittaukset tallennetaan.

Toinen spirometria tehdään 24 tuntia leikkauksen jälkeen osastolla samalla tavalla ja mittaus kirjataan. Potilasta seurataan osastolla kotiuttamiseen saakka ja leikkauksen jälkeisen oleskelun pituus kirjataan.