Účinky Sugammadexu a konvenční reverze na funkci plic v laparoskopické abdominální chirurgii

Pooperační plicní komplikace (PPC) nejsou neobvyklé. Zvyšují využití zdrojů zdravotní péče a zvyšují úmrtnost pacientů. V literatuře je publikováno mnoho definic, které lze považovat za složené měřítko výsledku. Patří sem atelektáza, respirační infekce, respirační selhání, pleurální výpotek, pneumotorax, bronchospasmus a také aspirační pneumonitida (Jammer et al., 2015). Po navození celkové anestezie okamžitě nastanou změny dýchacího systému: změní se svalová funkce a dechový pohyb, sníží se objem plic a atelektáza se objeví u více než 75 % pacientů, kterým byl podán neuromuskulární blokátor,

Problém a zdůvodnění studie jsou popsány v následujících odstavcích podle tří pooperačních stavů, 1) plicní funkce, 2) atelektázy a 3) pooperační délky pobytu:

Pooperační plicní komplikace jsou jedním z hlavních problémů po operaci. I když byla operace úspěšná, pacient bude po operaci stále čelit morbiditě nebo dokonce úmrtnosti. Riziko PPC se zvyšuje u pacientů s respiračními problémy, jako je astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a kuřáci. Mnoho studií prokázalo srovnání mezi Sugammadexem a běžně používaným neostigminem s ohledem na PPC. Studie týkající se Sugammadexu a Neostigminu z hlediska funkce plic po operaci jsou však stále vzácné, protože bylo zjištěno, že pouze dvě studie komentovaly přímo funkci plic pomocí spirometrie mezi neostigminem a sugammadexem. V těchto studiích se ukázalo, že se mezi sugammadexem a neostigminem významně neliší objem pooperační spirometrie. Autoři se domnívali, že pooperační analgezie hraje důležitou roli v uváděném zachování FVC.

Atelektáza jako jedna z nejčastějších PPC může být zhoršena zejména při laparoskopické operaci vlivem Trendelenburgovy polohy a pneumoperitonea. Bylo prokázáno, že reziduální paralýza, i když není v takovém stavu (Trendelenburg, pneumoperitoneum), přispívá ke zhoršení funkce horních cest dýchacích a plic, stejně jako k respiračním nežádoucím příhodám u PACU a může atelektázu ještě zhoršit. To ukazuje, že existuje potřeba účinného a úplného zrušení neuromuskulárního blokátoru, aby se takové události zabránilo.

Důležitá je délka pobytu po operaci, která může prezentovat kvalitu systému zdravotní péče. Existuje však mnoho faktorů, které mohou přispět k délce pooperační doby, kdy jsou pooperační plicní komplikace jedním z největších přispěvatelů. Studie, kterou provedli Ledowski et al. na skupině seniorů nad 75 let v centrech napříč 5 zeměmi (Jižní Korea, Malajsie, Austrálie, Maďarsko, Nizozemsko), pokud jde o srovnání neostigminu a sugammadexu, ukázaly, že v délce pobytu se významně neliší. Pouze v Malajsii Ledowski et.al zjistili, že existuje významný rozdíl, pokud jde o délku pobytu. Je tedy zapotřebí další studie, aby bylo možné porovnat pooperační délku pobytu mezi pacienty, u kterých byl převrácen Sugammadex a Neostigmin.

Z přehledů literatury vyplývá mezera ve studiích zahrnujících srovnání účinku sugammadexu a neostigminu jako zvratu. Mezera spočívá v 1) nedostatku studií zahrnujících Sugammadex a Neostigmine, pokud jde o plicní funkce po operaci, 2) potřebě účinného a úplného zrušení neuromuskulárního blokátoru a 3) další studie o pooperační délce pobytu.

Výzkumné otázky

1. Existují rozdíly v testu funkce plic před operací a po extubaci mezi Sugammadexem a konvenčním reverzem v laparoskopické břišní chirurgii?
2. Existují rozdíly ve velikosti plochy atelektázy mezi Sugammadexem a konvenčním reverzem při laparoskopické břišní chirurgii?
3. Existují rozdíly mezi sugammadexem a konvenčním zvratem v pooperační průměrné délce pobytu v laparoskopické břišní operaci?

Z výzkumných otázek s nulovou hypotézou tedy formulujeme, jak je uvedeno níže:

1. Mezi Sugammadexem a konvenční reverzní skupinou v laparoskopické břišní chirurgii není žádný rozdíl v Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume v první sekundě (FEV1) a FEV1/FVC před operací a po extubaci
2. Není žádný rozdíl ve velikosti plochy atelektázy při použití ultrasonografie před operací a po extubaci mezi sugammadexem a konvenčním reverzem při laparoskopické břišní chirurgii
3. Není žádný rozdíl v průměrné pooperační délce hospitalizace (dny) mezi sugammadexem a konvenčním reverzem v laparoskopické břišní chirurgii Cíl Obecně: Porovnat účinek na plicní funkce mezi sugammadexem a konvenčním reverzem v laparoskopické břišní chirurgii

Charakteristický:

1. Porovnat Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory Volume v první sekundě (FEV1) a FEV1/FVC pomocí přenosné spirometrie před operací a po extubaci mezi sugammadexem a konvenčním reverzem v laparoskopické břišní chirurgii
2. Identifikovat a porovnat velikost oblasti atelektázy pomocí ultrasonografie před operací a po extubaci mezi sugammadexem a konvenčním reverzem v laparoskopické břišní chirurgii
3. Porovnat průměrnou pooperační délku hospitalizace (dny) mezi sugammadexem a konvenčním reverzem u laparoskopické břišní chirurgie

Všechna data budou shromažďována v Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian. Pacient bude identifikován na základě kritérií pro zařazení a vyloučení z níže uvedených míst:

1. Anesteziologická klinika
2. Na oddělení při kontrole předanestezií kontrola pro elektivní operaci následující den
3. Na oddělení, kdy jsou případy hlášeny k operaci jako urgentní případ
4. Na operačním sále, kdy hlášené případy dorazily k nouzovému provozu.

Informovaný souhlas bude získán od pacientů buď na oddělení, klinikách nebo v operačním sále při urgentní premedikaci na přechodové komoře. Pacient bude mít dostatek času na rozhodnutí o účasti. Souhlas s celkovou anestezií bude rovněž považován za součást standardní praxe. Budou sděleny související informace, jako je doba půstu.

Po vysvětlení a potvrzení souhlasu bude před podáním celkové anestezie provedena základní spirometrie a ultrazvuk plic (LUS), ať už na odděleních, klinikách nebo operačních sálech. Tím získáte základní linii funkce plic a také snímky plic. Spirometrie bude prováděna podle mezinárodních doporučení, ale s pacienty v pololehu (40 stupňů), jak je doporučeno pro pooperační polohu (Graham et al., 2019). Budou měřeny a zaznamenány FVC, FEV1 a usilovný výdechový průtok 25-75 %. Změny plicní aerace budou studovány pomocí LUS s pacientem ve stejné poloze. LUS bude provedena na každé plíci v sagitálním řezu ve třech předem definovaných oblastech: parasternální, mediální axilární linie a zadní axilární linie (Lichtenstein, 2014). Jas bude upraven v nastavení na nejjasnější úroveň v kostěném povrchu žeber. Poté se nastaví měřítko v cm2 podle rozlišení obrazu v pixelech. Přítomnost vzoru hepatizace plicní tkáně bude indikovat zhroucenou oblast. To naznačuje, že je přítomna atelektáza. Oblast bude měřena v každé oblasti tak, že se vezme nejdelší délka vertikálně a horizontálně, během konce platnosti po zmrazení obrazu. Součet všech šesti oblastí bude sečten, zaznamenán a považován za velikost atelektázy.

Pacient bude indukován odpovědným anesteziologem jako běžná klinická praxe. Neuromuskulární blokáda bude provedena pomocí rokuronia před intubací a bude monitorována sledováním sledu čtyř (TOF). Anesteziologovi bude umožněno udržovat hladinu TOF podle obvyklých kritérií. Jako údržba bude použit desfluran nebo sevofluran.

Po dokončení operace bude pacient náhodně rozdělen tak, aby dostával buď sugammadex 4 mg/kg nebo neostigmin 40 mcg/kg v kombinaci s atropinem 10 mcg/kg za použití zapečetěných neprůhledných obálek. K obratu dojde, jakmile se poměr TOF bude pohybovat mezi 0,7 až 0,9, protože svaly bránice a dechový objem jsou již zpět k normálu (Wardhana et al., 2019). Podle uvážení ošetřujícího anesteziologa protokol v případě potřeby povoluje dodatečnou dávku reverze. Pacient bude extubován podle obvyklé místní praxe a bude odeslán do pooperační zotavovací místnosti.

Aby byl pacient schopen uposlechnout příkazu, bude nová spirometrie provedena na pooperačním zotavovacím sále až po 20 minutách extubace se stejným postupem a polohou jako při předoperačním stanovení. Pooperační klinický management bude veden podle klinických preferencí a lokálního protokolu. Další ultrazvukové vyšetření plic se provádí také 20 minut po extubaci, hned po spirometrii. Spirometrie se opakuje 60 minut po extubaci. Všechna měření budou zaznamenána.

Další spirometrie bude provedena 24 hodin po operaci na oddělení stejným způsobem a měření bude zaznamenáno. Pacient bude sledován na oddělení až do propuštění a bude zaznamenávána délka pooperační doby.