Влияние сугаммадекса и традиционной реверсии на функцию легких при лапароскопической абдоминальной хирургии

Послеоперационные легочные осложнения (ППО) не являются редкостью. Они увеличивают использование ресурсов здравоохранения, а также увеличивают смертность пациентов. В литературе опубликовано множество определений, которые можно рассматривать как комплексный показатель результата. Сюда входят ателектаз, респираторная инфекция, дыхательная недостаточность, плевральный выпот, пневмоторакс, бронхоспазм, а также аспирационный пневмонит (Jammer et al., 2015). После введения общей анестезии изменения в дыхательной системе происходят немедленно: изменяются мышечная функция и двигательный импульс, уменьшается объем легких, ателектаз возникает более чем у 75% пациентов, которым вводили нервно-мышечные блокаторы.

Проблема и обоснование исследования описаны в следующих параграфах в соответствии с тремя послеоперационными состояниями: 1) функцией легких, 2) ателектазом и 3) продолжительностью послеоперационного пребывания:

Послеоперационные легочные осложнения являются одной из основных проблем после хирургического вмешательства. Даже если операция прошла успешно, пациенту все равно придется столкнуться с заболеваемостью или даже смертностью после операции. Риск возникновения ППК увеличивается у пациентов с респираторными заболеваниями, такими как астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), и у курильщиков. Многие исследования показали сравнение Сугаммадекса и традиционно используемого неостигмина в отношении БПК. Однако исследований, касающихся сугаммадекса и неостигмина с точки зрения послеоперационной функции легких, все еще мало, поскольку было обнаружено, что только два исследования непосредственно комментируют функцию легких с использованием спирометрии между неостигмином и сугаммадексом. В этих исследованиях было показано, что между сугаммадексом и неостигмином нет существенных различий по объему спирометрии в послеоперационном периоде. Авторы полагают, что послеоперационная аналгезия играет важную роль в сохранении ФЖЕЛ.

Ателектаз как один из наиболее частых случаев ППК может усугубляться, особенно при лапароскопической хирургии, из-за положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума. Было продемонстрировано, что остаточный паралич, даже не в таком состоянии (Тренделенбург, пневмоперитонеум), способствует нарушению функции верхних дыхательных путей и функции легких, а также респираторным нежелательным явлениям в отделении интенсивной терапии и может еще больше усугубить ателектаз. Это показывает, что существует необходимость в эффективной и полной отмене нейромышечных блокаторов для предотвращения такого явления.

Продолжительность пребывания после операции важна, поскольку она может отражать качество системы здравоохранения. Однако существует множество факторов, которые могут способствовать продолжительности пребывания в больнице после операции, причем послеоперационные легочные осложнения являются одним из крупнейших факторов. Исследование, проведенное Ледовски и соавт. в группе пожилых людей старше 75 лет в центрах в 5 странах (Южная Корея, Малайзия, Австралия, Венгрия, Нидерланды) в отношении сравнения неостигмина и сугаммадекса показано, что существенных различий в продолжительности пребывания нет. Только в Малайзии Ледовски и др. обнаружили значительную разницу в продолжительности пребывания. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для сравнения продолжительности послеоперационного пребывания у пациентов, вылеченных сугаммадексом и неостигмином.

Судя по обзорам литературы, существует пробел в исследованиях, посвященных сравнению эффекта сугаммадекса и неостигмина в обратном направлении. Разрыв заключается в 1) недостаточности исследований сугаммадекса и неостигмина с точки зрения послеоперационной функции легких, 2) необходимости эффективной и полной отмены нейромышечных блокаторов и 3) необходимости дальнейшего изучения продолжительности послеоперационного пребывания.

Вопрос(ы) исследования

1. Существуют ли различия в тестах функции легких до операции и после экстубации между сугаммадексом и традиционным реверсивным методом лапароскопической абдоминальной хирургии?
2. Существуют ли различия в размере зоны ателектаза между сугаммадексом и традиционным реверсированием в лапароскопической абдоминальной хирургии?
3. Существуют ли различия между сугаммадексом и обычным реверсивным лечением по средней продолжительности послеоперационного пребывания в лапароскопической абдоминальной хирургии?

Таким образом, мы формулируем вопросы исследования с нулевой гипотезой, как показано ниже:

1. Нет никакой разницы в форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), а также ОФВ1/ФЖЕЛ до и после экстубации между сугаммадексом и группой обычного реверсирования в лапароскопической абдоминальной хирургии.
2. Нет никакой разницы в размере области ателектаза при УЗИ до операции и после экстубации между сугаммадексом и традиционным реверсированием в лапароскопической абдоминальной хирургии.
3. Нет разницы в средней продолжительности послеоперационного пребывания (дней) в больнице между сугаммадексом и традиционным реверсированием в лапароскопической абдоминальной хирургии. Цель: сравнить влияние на функцию легких между сугаммадексом и традиционным реверсом в лапароскопической абдоминальной хирургии.

Специфический:

1. Сравнить форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и ОФВ1/ФЖЕЛ с использованием портативной спирометрии до операции и после экстубации между сугаммадексом и традиционным реверсом в лапароскопической абдоминальной хирургии.
2. Определить и сравнить размер области ателектаза с помощью УЗИ до операции и после экстубации между сугаммадексом и обычным реверсом в лапароскопической абдоминальной хирургии.
3. Сравнить среднюю продолжительность послеоперационного пребывания (дней) в больнице при применении сугаммадекса и традиционной реверсивной терапии в лапароскопической абдоминальной хирургии.

Все данные будут собираться в больнице Universiti Sains Malaysia, Кубанг Кериан. Пациент будет идентифицирован на основе критериев включения и исключения из мест, перечисленных ниже:

1. Клиника анестезии
2. В палате во время осмотра перед анестезией на предмет плановой операции на следующий день
3. В палате при поступлении уведомления о проведении операции как экстренный случай
4. В операционной, когда поступили уведомления о случаях экстренной операции.

Информированное согласие будет получено от пациентов либо в палате, либо в клинике, либо в операционном зале во время экстренной премедикации в шлюзовой камере. Пациенту будет предоставлено достаточно времени для принятия решения об участии. Согласие на общую анестезию также будет считаться частью стандартной практики. Будет передана соответствующая информация, такая как часы поста.

После объяснения и получения согласия перед проведением общей анестезии в палатах, клиниках или в операционной будет проведена базовая спирометрия и ультразвуковое исследование легких (ЛУС). Это позволяет получить базовую информацию о функции легких, а также изображения легких. Спирометрия будет проводиться в соответствии с международными рекомендациями, но у пациентов в полулежачем положении (40 градусов), как рекомендовано для послеоперационного положения (Graham et al., 2019). ФЖЕЛ, ОФВ1 и поток форсированного выдоха 25–75% будут измеряться и записываться. Изменения аэрации легких будут изучаться с помощью LUS, когда пациент находится в том же положении. ЛУЗ будет проводиться на каждом легком в сагиттальном разрезе в трех заранее определенных областях: парастернальной, медиальной подмышечной линии и задней подмышечной линии (Лихтенштейн, 2014). Яркость будет настроена на самый яркий уровень на костной поверхности ребер. После этого масштаб в см2 будет установлен в соответствии с разрешением изображения в пикселях. Наличие признаков гепатизации легочной ткани укажет на спавшийся участок. Это указывает на наличие ателектаза. Площадь будет измерена в каждой области путем взятия наибольшей длины по вертикали и горизонтали в конце выдоха после фиксации изображения. Сумма всех шести площадей суммируется, фиксируется и считается размером ателектаза.

Пациента будет вызывать дежурный анестезиолог в рамках обычной клинической практики. Нервно-мышечная блокада будет выполняться с использованием рокурония перед интубацией и контролироваться системой наблюдения из четырех поездов (TOF). Анестезиологу будет разрешено поддерживать уровень TOF в соответствии с обычными критериями. В качестве поддерживающего средства будут использоваться десфлюран или севофлюран.

После завершения операции пациент будет случайным образом распределен для приема сугаммадекса 4 мг/кг или неостигмина 40 мкг/кг в сочетании с атропином 10 мкг/кг с использованием запечатанных непрозрачных конвертов. Разворот произойдет, как только коэффициент TOF будет находиться в диапазоне от 0,7 до 0,9, поскольку мышцы диафрагмы и дыхательный объем уже вернутся к норме (Wardhana et al., 2019). Дополнительная реверсивная доза допускается протоколом, когда это необходимо, по усмотрению лечащего анестезиолога. Пациент будет экстубирован в соответствии с обычной местной практикой и отправлен в палату послеоперационного восстановления.

Чтобы гарантировать, что пациент сможет подчиняться командам, новая спирометрия будет проводиться в послеоперационной палате только через 20 минут после экстубации с той же процедурой и положением, которые использовались при предоперационных определениях. Послеоперационное клиническое ведение будет проводиться в соответствии с клиническими предпочтениями и местным протоколом. Дополнительное УЗИ легких также проводится через 20 минут после экстубации, сразу после спирометрии. Спирометрию повторяют через 60 минут после экстубации. Все измерения будут записаны.

Еще одна спирометрия будет проведена через 24 часа после операции в палате таким же образом, и результаты измерений будут записаны. Пациент будет находиться под наблюдением в палате до выписки, а продолжительность пребывания после операции будет зафиксирована.