オピオイド作動薬療法を受けているクライアントに対する OpiVenture プログラムの実現可能性

オピオイド危機はカナダ全土の個人、家族、コミュニティに壊滅的な打撃を与え続けています。 2016年から2019年にかけて、カナダではオピオイド関連で1万3900人以上が死亡した。 処方オピオイドの危険な使用パターン（処方箋なしでの処方オピオイドの使用、意図された目的外の使用、または過剰な量の使用）は、依然として大きな健康上の脅威です。 2018年にはカナダ人の12.3%にオピオイドが処方されました。 カナダ/米国では、医療以外の処方オピオイドの使用が世界の他の地域に比べて著しく高くなっています。 処方されたオピオイドは最大 5.5% の依存症リスクをもたらし、パンデミック前の医療費、生産性、司法コストでカナダ国民に最大 35 億ドルの負担がかかっていました。 また、過剰摂取による死亡の危険性によっても脅威となります。 オピオイド中毒による入院率は過去 5 年間で 27% 増加しており、危機の悪化を示しています。 オピオイド関連の死亡率は着実に増加しており、パンデミック前の流行の比率に達していた。 過剰摂取率は過去 20 年間で 5 倍に増加しました。 オピオイド関連の死亡は、経済低迷と国境封鎖による医薬品サプライチェーンの混乱により、新型コロナウイルス感染症のパンデミック以降増加するばかりだ。 その結果、強力な合成オピオイドであるフェンタニルやカルフェンタニルのような、より安価でより危険な物質が使用されるようになりました。 パンデミック前のデータによると、カナダにおけるオピオイド関連事故死亡の72％にフェンタニルが関係しており、前年比81％増加している。 ストリートドラッグ（ヘロイン、コカインなど）も、より安価なフェンタニルの使用により削減され、偶発的な過剰摂取の急増につながっています。 2012年には押収されたヘロインサンプルのうちフェンタニル検査で陽性反応が出たのはわずか0.08％だったが、2017年には60.1％が陽性反応を示し、5年間で大幅に増加した。 オピオイド危機の進行と拡大を考慮すると、オピオイド使用障害（OUD）は現在、カナダの医療制度が直面する最大の課題の1つであり、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによってさらに悪化しています。

OUDの治療には一般に、ブプレノルフィン・ナロキソンやメタドンなどのオピオイドアゴニスト療法（OAT）などの薬物療法が含まれます。どちらもOUDの治療に有効であり、カナダで広く使用されています。 危害軽減アプローチに基づいて、OAT を受けている患者には、特定の管理された用量で合成オピオイドアゴニストが投与されます。 安定化後は、メタドンとブプレノルフィン/ナロキソンの両方がオピオイドの使用を抑制する効果を示しており、より高用量の方がより効果的です。 最近では、徐放性経口モルヒネ (Kadian) や注射オピオイド アゴニスト療法 (iOAT) などの代替 OAT 治療法が、カナダ国内のオピオイド中毒治療での使用が承認されました。 OAT は、オピオイドの使用、過剰摂取、HIV リスク、犯罪を減らすのに効果的です。

OATの制限: 残念ながら、OATだけではOUDに共通する他の問題に対処できません。 OAT のクライアントは、多数の薬物の同時使用、およびアルコール、抗不安薬/鎮静薬、興奮剤 (コカイン/アンフェタミン)、および大麻使用障害を高率で併発していることがよくあります。 ハームリダクション治療として、OAT はオピオイドの使用を減らします。ただし、すべてのOUDクライアントですべてのオピオイドの使用が排除されるわけではありません。 OAT 顧客の多物質使用には、オピオイド (メサドンを含む) とベンゾジアゼピン (BZ; 鎮静剤/抗不安薬の一種) などの危険な組み合わせが含まれており、過剰摂取のリスクが大幅に増加し、最適な治療結果が妨げられます。 専門家は、オピオイド危機に対抗する主な方法の 1 つとして、BZ オピオイドの同時処方を避けることを推奨しています。 OAT 患者の中には、特に危険な投与経路である注射を含め、アルコール、大麻、コカインなどの他の薬物を頻繁に使用し続ける人もいます。 アルコールとメサドンの併用は過剰摂取のリスクを高め、認知能力や日常生活機能に悪影響を及ぼします。 調査結果はまちまちですが、最近の研究では、大麻の同時使用は OAT 反応の低下を予測すると警告しています。 覚醒剤の併用は、HIV リスク (覚醒剤は頻繁に注射される) と OAT 保持の低下を予測します。 ノバスコシア州、ニューブランズウィック州、ケベック州の6つのクリニックで行われた3件の研究（各研究あたり60～138人の患者）による以前の研究では、OAT患者における多物質使用率が非常に高いことが浮き彫りになった。 一貫した調査結果は、クライアントがOATを服用している間、最近の多物質の使用が非常に高く支持されていることだった。OATの過剰摂取リスクが十分に文書化されているにもかかわらず、29％が別のオピオイドでOATを「補充」し、27.5％が注射薬を使用し、54％がBZを使用した。 。 OAT は OUD に対してプラスの危害軽減効果をもたらしていますが、補助的な心理社会的アプローチは、多物質の使用を抑制し、OAT の滞留を増加させ、過剰摂取を減らし、オピオイド危機に対する新たな解決策を提供する可能性があります。

OAT を補完する心理社会的治療: 物質使用障害 (SUD) の心理社会的治療では、緊急時対応、再発予防、認知行動療法 (CBT)、動機付け面接、12 ステップのファシリテーションなど、多くの手法が採用されています。 最近の系統的レビューでは、心理社会的介入で OAT を補うことで、治療への出席、心理的機能、精神科薬の遵守が向上し、オピオイドの使用、アルコールの使用、HIV リスクが減少することが示されました。 カナダ薬物乱用研究イニシアティブ（CRISM）ネットワークが発表した最近のカナダのOUD管理ガイドラインでは、薬物療法に心理社会的治療オプションを追加することを強く推奨し、OATを補う追加の非薬物療法介入の検討を提唱している。 カナダ心理学会のオピオイド特別委員会も最近同様の勧告を行い、OATと組み合わせてうまく機能する心理社会的およびハームリダクション介入に関する知識の重要なギャップを埋めるために、この分野での研究を増やすよう求めました。 OAT を補う心理社会的治療が利用可能であるにもかかわらず、OAT 患者の間での多物質の同時使用率は依然として非常に高いままです。 OAT クリニックは、複雑な精神医学的併存疾患に対処する準備ができていないと感じており、効果的な心理社会的介入には、OAT クリニックではあまり実践的ではない訓練の背景が必要です (たとえば、CBT を実践するにはメンタルヘルス分野の修士号が最低限必要です)。 OAT の滞留を改善するには、多物質の同時使用と精神疾患の併存疾患を具体的かつ効果的に対象とした介入が必要である。特に、患者への受け入れやすさを高めるために患者指向のアプローチを使用して開発され、OAT サービス提供者が OAT サービスの持続可能性を確保するために適用するのに実用的な介入である。クリニック。

物質の使用と介入の性格モデル：過去数十年にわたって、多物質の使用を対象とした、効果的かつ効果的なプロトコルに基づいた心理社会的介入が開発されており、OAT の状況に適応可能であり、追加の許容可能な持続可能な心理社会的介入の可能性を提供します。クライアントの危険な多物質の同時使用を効果的にターゲットにして、OAT の滞留を改善する治療法。 物質使用の性格モデルは、物質使用パターンの個人差は、異なる特性として現れる機能的に異なる動機付けシステムに基づいて、アルコールや他の薬物の強化効果に対する感受性の違いによって説明されると仮定しています。 したがって、物質使用行動は、人格の 2 つの広い領域、つまり、抑制解除 (つまり、外在化) 領域と抑制 (つまり、内面化) 領域を通して理解することができ、これらは物質と密接に関連する 4 つの低次の性格特性に分類できます。使用。 これら 4 つの性格特性の上昇は、特定の物質使用のリスク、物質使用に対する動機プロファイルの違い、さまざまな薬物の薬理効果に対する感受性の違い、併存する精神疾患に対する脆弱性を予測することが示されています。

これらの介入は、セッション中のグループ活動や宿題によるモチベーションの向上と認知行動スキルの構築を組み合わせて使用​​し、特定の性格に関連する認知の歪み（下記を参照）をターゲットにしており、アルコールやその他の物質の使用を遅らせたり、減らしたりすることが繰り返し示されています。高リスクの若者では30～80％。

脱抑制領域内では、物質使用に関連する低次の性格特性は、感覚追求 (SS; 新奇性/快楽の追求) と衝動性 (IMP; 脱抑制性格) です。 阻害されたドメイン内では、物質使用に関連する低次の特性として、不安感受性 (AS; 覚醒への恐怖) と絶望感 (HOP; うつ病傾向) があります。 これらの特性は、広く検証され、国際的に使用されている物質使用リスク プロファイル スケール (SURPS) を使用して迅速に測定できます。 物質使用の 4 要素モデルでは、感覚の追求は、斬新で刺激的な活動を好むことと、退屈しやすいことによって特徴付けられます。

検証、介入適応、およびテストのためのフレームワーク：OUD および関連する罹患率、OAT クライアントにおける多物質使用率の継続的高さ、OAT 脱落率の極めて高い状況に対処するために、OAT を補うためのより効果的な心理社会的介入が明らかに必要であるため、PreVenture CoVenture は OAT クリニックのコンテキストで OUD クライアントに適合しており、「OpiVenture」と呼ばれています。 OpiVenture の開発の基礎となるフレームワークは、米国国立衛生研究所 (NIH) の心理社会的および行動的治療開発のための ORBIT モデルです。 この証拠に基づいた枠組みは、利害関係者からの情報を得た重要な臨床研究の質問を中心にしています。「多物質使用の危険なパターンをどのように抑制できるか、また、OAT 滞留を改善して罹患率と死亡率を減らすにはどうすればよいでしょうか?」 ORBIT モデルは、適切に設計された革新的な心理社会的介入の体系的な開発、適応、テストを改善するための 4 つのフェーズを通じてガイダンスを提供します。 フェーズ I では、基本的な行動および心理社会的研究からの証拠と関係者の意見に基づいて介入が設計されます。 フェーズ II では、介入の予備テストが行​​われます (実現可能性調査など)。 フェーズ I ～ II の後でのみ、フェーズ III ～ IV: 有効性 (RCT) と有効性 (現実世界の条件下での試験) に進み、必要に応じて改良のために以前のフェーズに戻ります。 開発された介入が患者と医療従事者に受け入れられることを保証するために、患者指向の統合知識翻訳 (iKT) アプローチが全体に組み込まれています。

OpiVenture 開発のフェーズ I は、OAT クライアントの薬物使用維持におけるパーソナリティの役割を調査し、このクライアント層における 4 要素パーソナリティ モデルを検証する段階で完了しました。 クライアントの性格、薬物使用パターン、状況、および薬物使用のトリガーについての理解に焦点を当てた定性的なインタビューデータを使用することで、既存の性格を対象とした介入マニュアルの適応が可能になりました。 さらに、OAT クリニックのサービス提供者とスタッフからなるフォーカス グループは、シナリオやセッションの長さなどの理想的な状況に応じたパラメーターを含む介入提供形式について情報を提供しました。