La faisabilité du programme OpiVenture pour les clients suivant un traitement agoniste opioïde

La crise des opioïdes continue de dévaster les individus, les familles et les communautés partout au Canada. De 2016 à 2019, plus de 13 900 décès liés aux opioïdes sont survenus au Canada. Les modes dangereux de consommation d’opioïdes sur ordonnance (par exemple, l’utilisation d’un opioïde prescrit sans ordonnance, en dehors des objectifs prévus ou en quantités excessives) demeurent une menace majeure pour la santé. Des opioïdes ont été prescrits à 12,3 % des Canadiens en 2018. L'usage non médical d'opioïdes sur ordonnance est nettement plus élevé au Canada et aux États-Unis qu'ailleurs dans le monde. Les opioïdes sur ordonnance présentent un risque de dépendance d’environ 5,5 % et coûtent aux Canadiens environ 3,5 milliards de dollars en soins de santé, en productivité et en justice avant la pandémie. Ils constituent également une menace en raison du risque de mort par surdose. Les taux d’hospitalisation dus à une intoxication aux opioïdes ont augmenté de 27 % au cours des cinq dernières années, signalant une aggravation de la crise. La mortalité liée aux opioïdes était en augmentation constante, atteignant des proportions épidémiques avant la pandémie. Les taux de surdose ont quintuplé au cours des 20 dernières années. Les décès liés aux opioïdes n’ont fait qu’augmenter depuis la pandémie de COVID-19 en raison du ralentissement économique et des perturbations de la chaîne d’approvisionnement en médicaments dues à la fermeture des frontières. Cela a abouti à l’utilisation de substances moins chères et plus dangereuses comme les puissants opioïdes synthétiques fentanyl et carfentanyl. Les données pré-pandémiques associent le fentanyl à 72 % des décès accidentels liés aux opioïdes au Canada, soit une augmentation de 81 % par rapport à l'année précédente. Les drogues illicites (par exemple l’héroïne et la cocaïne) sont également de plus en plus remplacées par le fentanyl, moins cher, ce qui entraîne une augmentation des surdoses accidentelles. Seulement 0,08 % des échantillons d'héroïne saisis se sont révélés positifs au fentanyl en 2012, contre 60,1 % en 2017, soit une énorme augmentation en 5 ans. Compte tenu de la progression et de l’escalade de la crise des opioïdes, le trouble lié à l’usage d’opioïdes (TOU) constitue désormais l’un des plus grands défis auxquels est confronté le système de santé canadien, aggravé par la pandémie de COVID-19.

Le traitement du TUO implique généralement des traitements pharmacologiques tels que le traitement par agonistes opioïdes (TAO), notamment la buprénorphine-naloxone et la méthadone, qui sont tous deux efficaces dans le traitement du TUO et largement utilisés au Canada. Enraciné dans une approche de réduction des risques, les personnes qui subissent un TAO se voient administrer un agoniste opioïde synthétique, à des doses contrôlées spécifiques. Après stabilisation, la méthadone et la buprénorphine/naloxone se sont toutes deux montrées efficaces pour supprimer la consommation d'opioïdes, des doses plus élevées étant plus efficaces. Plus récemment, d'autres modalités de traitement du TAO, notamment la morphine orale à libération lente (Kadian) et le traitement par agoniste opioïde injectable (TAOi), ont été approuvées pour une utilisation dans le traitement de la dépendance aux opioïdes au Canada. L'OAT est efficace pour réduire la consommation d'opioïdes, les surdoses, le risque de VIH et la criminalité.

Limites de l'OAT : Malheureusement, l'OAT à elle seule ne parvient pas à résoudre les autres problèmes courants chez les personnes atteintes d'OUD. Les clients sous OAT présentent fréquemment une consommation concomitante de nombreuses drogues et des taux élevés de troubles comorbides liés à la consommation d'alcool, d'anxiolytiques/sédatifs, de stimulants (cocaïne/amphétamines) et de consommation de cannabis. En tant que traitement de réduction des méfaits, l’OAT réduit la consommation d’opioïdes ; mais cela n’élimine pas toute consommation d’opioïdes chez tous les clients OUD. La consommation polysubstance des clients du TAO comprend des combinaisons de drogues à risque, telles que les opioïdes (y compris la méthadone) et les benzodiazépines (BZ ; une classe de sédatifs/anxiolytiques), qui augmentent considérablement le risque de surdose et interfèrent avec les résultats optimaux du traitement. Les experts recommandent d'éviter les prescriptions simultanées d'opioïdes BZ comme l'un des principaux moyens de lutter contre la crise des opioïdes. Certaines personnes en OAT continuent également de consommer fréquemment d'autres drogues telles que l'alcool, le cannabis et la cocaïne, y compris par injection - une voie d'administration particulièrement risquée. La consommation conjointe d’alcool et de méthadone augmente le risque de surdose et a un impact négatif sur les performances cognitives et le fonctionnement quotidien. Bien que les résultats soient mitigés, des études récentes mettent en garde contre le fait que la consommation concomitante de cannabis prédit une réponse plus faible à l’OAT. La co-utilisation de stimulants prédit le risque de VIH (les stimulants sont souvent injectés) et une moindre rétention de l'OAT. Des recherches antérieures dans trois études (60 à 138 clients par étude) dans six cliniques de la Nouvelle-Écosse, du Nouveau-Brunswick et du Québec mettent en évidence les taux très élevés de consommation de polysubstances chez les clients du TAO. Un résultat cohérent était la très forte approbation de la consommation récente de polysubstances, alors que les clients étaient sous OAT : 29 % ont « complété » leur OAT avec un autre opioïde, 27,5 % se sont injectés des drogues et 54 % ont utilisé des BZ malgré leur risque de surdose bien documenté avec l'OAT. . Bien que l'OAT ait eu des effets positifs sur la réduction des méfaits de l'OUD, des approches psychosociales complémentaires peuvent freiner la consommation de polysubstances, augmenter la rétention de l'OAT et réduire les surdoses, offrant ainsi de nouvelles solutions à la crise des opioïdes.

Traitements psychosociaux complétant l'OAT : Les traitements psychosociaux pour les troubles liés à l'usage de substances (TUS) utilisent de nombreuses techniques, notamment la gestion des contingences, la prévention des rechutes, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), les entretiens motivationnels et la facilitation en 12 étapes. Une revue systématique récente a montré que le fait de compléter l'OAT par des interventions psychosociales entraînait une plus grande fréquentation du traitement, un meilleur fonctionnement psychologique et une meilleure observance des médicaments psychiatriques, ainsi qu'une diminution de la consommation d'opioïdes, de la consommation d'alcool et du risque de VIH. Les récentes lignes directrices canadiennes pour la gestion de l'OUD publiées par le réseau de l'Initiative canadienne de recherche sur l'abus de substances (CRISM) soutiennent fortement l'ajout d'options de traitement psychosocial aux interventions pharmacologiques et préconisent l'exploration d'interventions non pharmacothérapeutiques supplémentaires pour compléter l'OAT. Le groupe de travail sur les opioïdes de la Société canadienne de psychologie a récemment formulé des recommandations similaires et a appelé à une intensification des recherches dans ce domaine afin de combler d'importantes lacunes dans les connaissances sur les interventions psychosociales et de réduction des méfaits qui fonctionnent bien en combinaison avec l'OAT. Malgré la disponibilité de traitements psychosociaux pour compléter le TAO, les taux de consommation simultanée de plusieurs substances restent extrêmement élevés parmi les clients du TAO. Les cliniques OAT ne se sentent pas préparées à faire face à une comorbidité psychiatrique complexe et les interventions psychosociales efficaces nécessitent une formation qui n'est pas souvent pratique dans les cliniques OAT (par exemple, une maîtrise minimale dans un domaine de la santé mentale pour pratiquer la TCC . Des interventions qui ciblent spécifiquement et efficacement la consommation concomitante de polysubstances et la comorbidité psychiatrique sont nécessaires pour améliorer la rétention du TAO, en particulier celles qui sont développées en utilisant une approche axée sur le patient pour accroître leur acceptabilité par les patients et qui sont pratiques pour une application par les prestataires de services de TAO afin d'assurer leur durabilité dans cliniques.

Modèle de personnalité de consommation de substances et développement d'interventions : Une intervention psychosociale efficace et efficiente, protocolée, pour cibler la consommation de polysubstances au cours des dernières décennies a été développée, ] et est adaptable au contexte de l'OAT, offrant une voie possible pour des interventions psychosociales supplémentaires, acceptables et durables. traitement qui cible efficacement la consommation simultanée dangereuse de polysubstances des clients pour améliorer la rétention d'OAT. Le modèle de personnalité de la consommation de substances postule que les différences individuelles dans les modes de consommation de substances s'expliquent par une sensibilité différentielle aux effets renforçants de l'alcool et d'autres drogues, basée sur des systèmes de motivation fonctionnellement distincts qui se manifestent par des traits différents. Les comportements liés à la consommation de substances peuvent donc être compris à travers deux grands domaines de la personnalité - les domaines désinhibé (c'est-à-dire extériorisation) et inhibé (c'est-à-dire intériorisation) - qui à leur tour peuvent être décomposés en quatre traits de personnalité d'ordre inférieur qui sont intimement liés à la substance. utiliser. Il a été démontré que les élévations de ces quatre traits de personnalité prédisent le risque de consommation de substances spécifiques, les profils de motivation différentiels pour la consommation de substances, la sensibilité différentielle aux effets pharmacologiques de diverses drogues et la vulnérabilité aux troubles psychiatriques comorbides.

Utilisant une combinaison d'amélioration de la motivation et de développement des compétences cognitivo-comportementales via des activités de groupe en séance et des devoirs, ces interventions ciblent des distorsions cognitives spécifiques à la personnalité (voir ci-dessous) et il a été démontré à plusieurs reprises qu'elles retardaient ou réduisaient la consommation d'alcool et d'autres substances en 30 à 80 % parmi les jeunes à haut risque.

Dans le domaine désinhibé, les traits de personnalité d'ordre inférieur associés à la consommation de substances sont la recherche de sensations (SS ; recherche de nouveauté/plaisir) et l'impulsivité (IMP ; personnalité désinhibée). Dans le domaine inhibé, les traits d'ordre inférieur associés à la consommation de substances sont la sensibilité à l'anxiété (SA ; peur de l'excitation) et le désespoir (HOP ; tendance à la dépression). Ces caractéristiques peuvent être rapidement mesurées grâce à l’échelle de profil de risque liée à la consommation de substances (SURPS), largement validée et utilisée à l’échelle internationale. Dans le modèle de consommation de substances à quatre facteurs, la recherche de sensations se caractérise par une préférence pour des activités nouvelles et passionnantes et par une tendance à l'ennui.

Un cadre pour la validation, l'adaptation des interventions et les tests : en raison de la nécessité évidente d'interventions psychosociales plus efficaces pour compléter l'OAT pour lutter contre le TUO et la morbidité associée, les taux élevés actuels de consommation de polysubstances parmi les clients de l'OAT et les taux extrêmement élevés d'abandon de l'OAT, PreVenture et CoVenture a été adapté aux clients OUD dans le contexte clinique OAT et s'appelle « OpiVenture ». Le cadre qui sous-tend le développement d'OpiVenture est le modèle ORBIT du National Institute of Health (NIH) des États-Unis pour le développement de traitements psychosociaux et comportementaux. Ce cadre fondé sur des données probantes s'articule autour d'une question de recherche clinique importante et informée par les parties prenantes : « Comment peut-on freiner les modèles dangereux de consommation de polysubstances et comment la rétention des TAO peut-elle améliorer pour réduire la morbidité et la mortalité ? » Le modèle ORBIT fournit des conseils à travers quatre phases pour améliorer le développement, l'adaptation et le test systématiques d'interventions psychosociales innovantes et conçues de manière appropriée. Dans la phase I, l'intervention est conçue sur la base des preuves issues de la recherche comportementale et psychosociale fondamentale et des commentaires des parties prenantes. Au cours de la phase II, des tests préliminaires de l'intervention ont lieu (par exemple, des études de faisabilité). Ce n'est qu'après les phases I à II que l'on passe aux phases III à IV : Efficacité (ECR) et Efficacité (essais dans des conditions réelles), en revenant aux phases antérieures pour affinement si nécessaire. Une approche intégrée d'application des connaissances (iKT) axée sur le patient est intégrée partout pour garantir que les interventions développées sont acceptables pour les patients et les praticiens.

La phase I du développement d'OpiVenture a été achevée en étudiant le rôle de la personnalité dans le maintien de la consommation de substances chez les clients OAT, validant le modèle de personnalité à quatre facteurs dans ce groupe démographique de clients. L'utilisation de données d'entretien qualitatives axées sur la compréhension des clients de leur personnalité, de leurs habitudes de consommation de substances, de leurs contextes et des déclencheurs de leur consommation de substances a éclairé l'adaptation des manuels d'intervention existants ciblés sur la personnalité. De plus, des groupes de discussion avec les prestataires de services des cliniques OAT et le personnel ont informé le format de prestation des interventions, y compris les paramètres contextuels idéaux tels que les scénarios et la durée des séances.