A viabilidade do programa OpiVenture para clientes submetidos à terapia com agonistas opioides

A crise dos opiáceos continua a devastar indivíduos, famílias e comunidades em todo o Canadá. Em 2016-19, ocorreram mais de 13.900 mortes relacionadas com opiáceos no Canadá. Padrões perigosos de uso de opioides prescritos (por exemplo, uso de um opioide prescrito sem receita médica, fora dos fins pretendidos ou em quantidades excessivas) continuam a ser uma grande ameaça à saúde. Os opioides foram prescritos para 12,3% dos canadenses em 2018. O uso não médico de opioides prescritos é marcadamente maior no Canadá/EUA do que em outras partes do mundo. Os opioides prescritos representam um risco de dependência de aproximadamente 5,5% e custaram aos canadenses cerca de US$ 3,5 bilhões em custos de saúde, produtividade e justiça antes da pandemia. Eles também representam uma ameaça pelo perigo de morte por overdose. As taxas de hospitalização por intoxicação por opiáceos aumentaram 27% nos últimos 5 anos, sinalizando um agravamento da crise. A mortalidade relacionada com os opiáceos tinha registado um aumento constante, atingindo proporções epidémicas antes da pandemia. As taxas de overdose aumentaram 5 vezes nos últimos 20 anos. As mortes relacionadas com os opiáceos só aumentaram desde a pandemia de COVID-19 devido à recessão económica e às perturbações na cadeia de abastecimento de medicamentos devido ao encerramento das fronteiras. Isto resultou na utilização de substâncias mais baratas e perigosas, como os poderosos opiáceos sintéticos fentanil e carfentanil. Dados pré-pandemia ligam o fentanil a 72% das mortes acidentais relacionadas com opiáceos no Canadá, um aumento de 81% em relação ao ano anterior. As drogas ilícitas (por exemplo, heroína, cocaína) também estão sendo cada vez mais eliminadas com o fentanil, mais barato, levando a um aumento nas overdoses acidentais. Apenas 0,08% das amostras de heroína apreendidas deram positivo para fentanil em 2012, enquanto 60,1% deram positivo em 2017 – um enorme aumento em 5 anos. Dada a progressão e escalada da crise de opiáceos, o transtorno por uso de opiáceos (OUD) é agora um dos maiores desafios enfrentados pelo sistema de saúde canadense, agravado pela pandemia de COVID-19.

O tratamento para OUD geralmente envolve tratamentos farmacológicos, como terapia com agonistas opióides (OAT), incluindo buprenorfina-naloxona e metadona, ambos eficazes no tratamento de OUD e amplamente utilizados no Canadá. Enraizado numa abordagem de redução de danos, aqueles que se submetem à OAT recebem um agonista opioide sintético, sob dosagens específicas controladas. Após a estabilização, tanto a metadona como a buprenorfina/naloxona demonstraram eficácia na supressão do consumo de opiáceos, sendo doses mais elevadas mais eficazes. Mais recentemente, modalidades alternativas de tratamento com OAT, incluindo morfina oral de liberação lenta (Kadian) e terapia com agonista opioide injetável (iOAT), foram aprovadas para uso na medicina para dependência de opioides no Canadá. A OAT é eficaz na redução do consumo de opiáceos, das overdoses, do risco de VIH e da criminalidade.

Limitações da OAT: Infelizmente, a OAT por si só não consegue resolver outros problemas comuns em pessoas com OUD. Os clientes em uso de OAT frequentemente apresentam uso simultâneo de diversas drogas e altas taxas de comorbidade com transtornos por uso de álcool, ansiolíticos/sedativos, estimulantes (cocaína/anfetaminas) e uso de cannabis. Como tratamento de redução de danos, a OAT reduz o uso de opioides; mas não elimina todo o uso de opioides em todos os clientes de OUD. O uso de polissubstâncias pelos clientes de OAT inclui combinações arriscadas de medicamentos, como opioides (incluindo metadona) mais benzodiazepínicos (BZs; uma classe de sedativos/ansiolíticos), o que aumenta muito o risco de overdose e interfere nos resultados ideais do tratamento . Os especialistas recomendam evitar prescrições simultâneas de opioides BZ como uma das principais formas de combater a crise de opioides. Alguns indivíduos em OAT também continuam a consumir frequentemente outras drogas, como álcool, cannabis e cocaína, inclusive por via injetável - uma via de administração particularmente arriscada . O uso concomitante de álcool e metadona aumenta o risco de overdose e impacta negativamente o desempenho cognitivo e o funcionamento diário. Embora os resultados sejam mistos, estudos recentes alertam que o uso simultâneo de cannabis prevê uma resposta OAT mais fraca. A co-utilização de estimulantes prevê o risco de VIH (os estimulantes são frequentemente injectados) e uma menor retenção de OAT. Pesquisas anteriores em três estudos (60-138 clientes por estudo) em seis clínicas na Nova Escócia, New Brunswick e Quebec destacam as taxas muito altas de uso de polissubstâncias em clientes de OAT . Uma descoberta consistente foi o elevado endosso ao uso recente de polissubstâncias, enquanto os clientes estavam em uso de OAT: 29% “completaram” seu OAT com outro opioide, 27,5% injetaram drogas e 54% usaram BZs, apesar do bem documentado risco de overdose com OAT. . Embora a OAT tenha tido efeitos positivos de redução de danos para o OUD, abordagens psicossociais adjuntas podem reduzir o uso de polissubstâncias, aumentar a retenção de OAT e reduzir a overdose, fornecendo novas soluções para a crise dos opiáceos.

Tratamentos psicossociais que complementam OAT: Os tratamentos psicossociais para transtorno por uso de substâncias (SUD) empregam muitas técnicas, incluindo gerenciamento de contingências, prevenção de recaídas, terapia cognitivo-comportamental (TCC), entrevistas motivacionais e facilitação de 12 etapas. Uma revisão sistemática recente mostrou que a suplementação da OAT com intervenções psicossociais levou a uma maior frequência ao tratamento, ao funcionamento psicológico e à adesão a medicamentos psiquiátricos, e à diminuição do uso de opiáceos, do consumo de álcool e do risco de VIH. As recentes diretrizes canadenses para o gerenciamento do OUD, divulgadas pela rede da Iniciativa Canadense de Pesquisa sobre Uso Indevido de Substâncias (CRISM), endossam fortemente a adição de opções de tratamento psicossocial às intervenções farmacológicas e defendem a exploração de intervenções não farmacoterapêuticas adicionais para complementar o OAT. O grupo de trabalho sobre opiáceos da Associação Canadiana de Psicologia fez recentemente recomendações semelhantes e apelou ao aumento da investigação nesta área para preencher lacunas importantes no conhecimento em torno de intervenções psicossociais e de redução de danos que funcionam bem em combinação com a OAT. Apesar da disponibilidade de tratamentos psicossociais para complementar o OAT, as taxas de consumo simultâneo de polissubstâncias permanecem extremamente elevadas entre os clientes do OAT. As clínicas OAT sentem-se despreparadas para lidar com comorbidades psiquiátricas complexas e as intervenções psicossociais eficazes exigem formação que muitas vezes não é prática em clínicas OAT (por exemplo, mestrado mínimo na área de saúde mental para praticar TCC). São necessárias intervenções que visem específica e eficazmente o uso concomitante de polissubstâncias e a comorbidade psiquiátrica para melhorar a retenção de OAT, particularmente aquelas que são desenvolvidas usando uma abordagem orientada para o paciente para aumentar a sua aceitabilidade pelos pacientes e são práticas para aplicação pelos prestadores de serviços de OAT para garantir a sua sustentabilidade em clínicas.

Modelo de Personalidade para Uso de Substâncias e Desenvolvimento de Intervenção: Foi desenvolvida uma intervenção psicossocial protocolada, eficaz e eficaz para direcionar o uso de polissubstâncias nas últimas décadas, ] e é adaptável ao contexto OAT, fornecendo um caminho possível para psicossociais adicionais, aceitáveis ​​e sustentáveis tratamento que visa efetivamente o uso simultâneo perigoso de polissubstâncias pelos clientes para melhorar a retenção de OAT. O modelo de personalidade do uso de substâncias postula que as diferenças individuais nos padrões de uso de substâncias são explicadas pela sensibilidade diferencial aos efeitos reforçadores do álcool e de outras drogas, com base em sistemas motivacionais funcionalmente distintos que se manifestam como características diferentes. Os comportamentos de uso de substâncias podem, portanto, ser compreendidos através de dois amplos domínios da personalidade - os domínios desinibido (isto é, externalizante) e inibido (isto é, internalizante) - que por sua vez podem ser divididos em quatro traços de personalidade de ordem inferior que estão intimamente ligados à substância. usar. Demonstrou-se que elevações nesses quatro traços de personalidade predizem o risco de uso de substâncias específicas, perfis motivacionais diferenciais para o uso de substâncias, sensibilidade diferencial aos efeitos farmacológicos de várias drogas e vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos comórbidos.

Usando uma combinação de aprimoramento motivacional e desenvolvimento de habilidades cognitivo-comportamentais por meio de atividades em grupo e trabalhos de casa durante a sessão, essas intervenções visam distorções cognitivas específicas relevantes para a personalidade (veja abaixo) e têm demonstrado repetidamente que atrasam ou reduzem o uso de álcool e outras substâncias por 30-80% entre jovens de alto risco.

Dentro do domínio desinibido, os traços de personalidade de ordem inferior associados ao uso de substâncias são a busca de sensações (SS; busca de novidades/prazer) e a impulsividade (IMP; personalidade desinibida). Dentro do domínio inibido, os traços de ordem inferior associados ao uso de substâncias são sensibilidade à ansiedade (AS; medo de excitação) e desesperança (HOP; propensão à depressão). Essas características podem ser rapidamente medidas com a Escala de Perfil de Risco de Uso de Substâncias (SURPS), amplamente validada e usada internacionalmente. Dentro do modelo de quatro fatores de uso de substâncias, a busca de sensações é caracterizada por uma preferência por atividades novas e excitantes e por uma tendência ao tédio.

Uma Estrutura para Validação, Adaptação de Intervenções e Testes: Devido à clara necessidade de intervenções psicossociais mais eficazes para complementar o OAT no tratamento do OUD e da morbidade relacionada, às altas taxas contínuas de uso de polissubstâncias entre os clientes do OAT e às taxas extremamente altas de abandono do OAT, PreVenture e CoVenture foi adaptado para clientes OUD no contexto clínico OAT e está sendo chamado de "OpiVenture". A estrutura subjacente ao desenvolvimento da OpiVenture é o modelo ORBIT do Instituto Nacional de Saúde dos EUA (NIH) para o desenvolvimento de tratamento psicossocial e comportamental. Esta estrutura baseada em evidências gira em torno de uma importante questão de pesquisa clínica informada pelas partes interessadas: "Como podem ser controlados padrões perigosos de uso de polissubstâncias e como a retenção de OAT pode melhorar para reduzir a morbidade e a mortalidade?" O modelo ORBIT fornece orientação através de quatro fases para melhorar o desenvolvimento sistemático, adaptação e teste de intervenções psicossociais inovadoras e adequadamente concebidas. Na Fase I, a intervenção é concebida com base em evidências de pesquisas comportamentais e psicossociais básicas e nas contribuições das partes interessadas. Na Fase II, ocorrem testes preliminares da intervenção (por exemplo, estudos de viabilidade). Somente após as Fases I-II é que se passa para as Fases III-IV: Eficácia (ECR) e Eficácia (ensaios em condições do mundo real), retornando às fases anteriores para refinamento conforme necessário. Uma abordagem de tradução integrada do conhecimento (iKT) orientada para o paciente está incorporada em todo o processo para garantir que as intervenções desenvolvidas sejam aceitáveis ​​para pacientes e profissionais.

A Fase I do desenvolvimento do OpiVenture foi concluída investigando o papel da personalidade na manutenção do uso de substâncias entre clientes OAT, validando o modelo de personalidade de quatro fatores neste grupo demográfico de clientes. A utilização de dados de entrevistas qualitativas focadas na compreensão dos clientes sobre a sua personalidade, padrões de uso de substâncias, contextos e gatilhos para o seu uso de substâncias, informou a adaptação dos manuais de intervenção existentes direcionados à personalidade. Além disso, grupos focais com prestadores de serviços clínicos OAT e funcionários informaram o formato de entrega da intervenção, incluindo parâmetros contextuais ideais, como cenários e duração das sessões.