Az OpiVenture program megvalósíthatósága opioid agonista terápián áteső ügyfelek számára

Az opioidválság továbbra is tönkreteszi az egyéneket, a családokat és a közösségeket Kanadában. 2016 és 2019 között több mint 13 900 opioiddal összefüggő haláleset történt Kanadában. A vényköteles opioidhasználat veszélyes mintái (pl. a felírt opioid vény nélkül, a rendeltetési céltól eltérően vagy túlzott mennyiségben történő használata) továbbra is jelentős egészségügyi veszélyt jelentenek. 2018-ban a kanadaiak 12,3%-ának írtak fel opioidokat. A vényköteles opioidok nem orvosi felhasználása jelentősen magasabb Kanadában/USA-ban, mint a világ más részein. A vényköteles opioidok ~5,5%-os függőségi kockázatot jelentenek, és a kanadaiaknak kb. 3,5 milliárd dollárjába kerültek az egészségügyi, a termelékenységi és az igazságszolgáltatási költségek a világjárvány előtt. A túladagolás miatti halálveszély miatt is veszélyt jelentenek. Az opioidmérgezés miatti kórházi kezelések aránya 27%-kal nőtt az elmúlt 5 évben, ami a válság súlyosbodását jelzi. Az opioidokkal összefüggő halálozás folyamatosan nőtt, és elérte a járvány előtti méreteket. A túladagolás aránya ötszörösére nőtt az elmúlt 20 évben. Az opioidokkal összefüggő halálesetek száma a COVID-19 világjárvány óta csak nőtt a gazdasági visszaesés és a kábítószer-ellátási láncban a határlezárások miatti zavarok miatt. Ez olcsóbb és veszélyesebb anyagok használatához vezetett, mint például az erős szintetikus opioidok, a fentanil és a karfentanil. A pandémia előtti adatok a fentanilt az opioidokkal összefüggő baleseti halálesetek 72%-ához kötik Kanadában, ami 81%-os növekedés az előző évhez képest. Az utcai drogokat (például heroint, kokaint) is egyre inkább csökkentik az olcsóbb fentanillal, ami a véletlen túladagolások megugrásához vezet. 2012-ben a lefoglalt heroinminták mindössze 0,08%-a volt pozitív, míg 2017-ben 60,1%-uk volt pozitív, ami 5 év alatt óriási növekedés. Tekintettel az opioidválság előrehaladására és eszkalációjára, az opioidhasználati zavar (OUD) jelenleg az egyik legnagyobb kihívás, amellyel a kanadai egészségügyi ellátórendszernek szembe kell néznie, amit a COVID-19 világjárvány is tetéz.

Az OUD kezelése általában olyan gyógyszeres kezeléseket foglal magában, mint az opioid agonista terápia (OAT), beleértve a buprenorfin-naloxont ​​és a metadont, amelyek mindkettő hatékony az OUD kezelésében, és Kanadában széles körben alkalmazzák. Az ártalomcsökkentő megközelítésben gyökerezve az OAT-kezelésben részesülőknek egy szintetikus opioid agonistát adnak be, meghatározott szabályozott dózisok mellett. Stabilizálás után mind a metadon, mind a buprenorfin/naloxon hatásosnak bizonyult az opioidhasználat visszaszorításában, a nagyobb dózisok pedig hatékonyabbak. A közelmúltban alternatív OAT-kezelési módokat, köztük a lassú felszabadulású orális morfint (Kadian) és az injekciós opioid agonista terápiát (iOAT) engedélyezték Kanadában az opioidfüggőség gyógyászatában. Az OAT hatékonyan csökkenti az opioidhasználatot, a túladagolást, a HIV-kockázatot és a bűnözést.

Az OAT korlátai: Sajnos az OAT önmagában nem képes megoldani az OUD-ban szenvedőknél gyakori egyéb problémákat. Az OAT-ban szenvedő kliensek gyakran jelentkeznek számos kábítószer egyidejű fogyasztásával, valamint magas arányú komorbid alkohol, szorongásoldó/nyugtató, stimuláns (kokain/amfetaminok) és kannabiszhasználati zavarokkal. Ártalomcsökkentő kezelésként az OAT csökkenti az opioidhasználatot; de nem szünteti meg az összes opioidhasználatot minden OUD-kliensben. Az OAT-kliensek többszer-használata olyan kockázatos gyógyszer-kombinációkat foglal magában, mint az opioidok (beleértve a metadont) és a benzodiazepinek (BZ-k; a nyugtatók/szorongásoldók osztálya), amelyek nagymértékben növelik a túladagolás kockázatát, és befolyásolják az optimális kezelési eredményeket. A szakértők azt javasolják, hogy az opioidválság leküzdésének egyik fő módjaként kerüljék a BZ-opioid egyidejű felírását. Egyes OAT-ban élő személyek továbbra is gyakran használnak más kábítószereket, például alkoholt, kannabiszt és kokaint, beleértve az injekciót is – ez egy különösen kockázatos adagolási mód. Az alkohol és a metadon együttes használata növeli a túladagolás kockázatát, és negatívan befolyásolja a kognitív teljesítményt és a napi működést. Bár az eredmények vegyesek, a legújabb tanulmányok arra figyelmeztetnek, hogy az egyidejű kannabiszhasználat gyengébb OAT-választ jelez előre. A stimulánsok együttes használata előrevetíti a HIV kockázatát (a stimulánsokat gyakran injekciózzák) és az OAT gyengébb megtartását. Az új-skóciai, New Brunswick-i és Quebec-i hat klinikán végzett három tanulmányban (vizsgálatonként 60-138 kliens) végzett korábbi kutatások rávilágítottak arra, hogy az OAT-kliensek nagyon magas arányban használnak többanyagot. Következetes megállapítás volt a közelmúltbeli többszer-használat igen magas támogatottsága, miközben a kliensek OAT-t kaptak: 29%-uk „töltötte” az OAT-ját egy másik opioiddal, 27,5%-uk injekciózott kábítószert, és 54%-uk használt BZ-t, annak ellenére, hogy az OAT túladagolási kockázata jól dokumentált. . Míg az OAT pozitív ártalomcsökkentő hatást gyakorolt ​​az OUD-ra, a kiegészítő pszichoszociális megközelítések visszaszoríthatják a többanyag-használatot, növelhetik az OAT-visszatartást és csökkenthetik a túladagolást, új megoldásokat kínálva az opioidválságra.

Az OAT-t kiegészítő pszichoszociális kezelések: A szerhasználati rendellenességek (SUD) pszichoszociális kezelései számos technikát alkalmaznak, beleértve a kontingenciakezelést, a visszaesés megelőzését, a kognitív viselkedésterápiát (CBT), a motivációs interjút és a 12 lépéses facilitációt. Egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy az OAT pszichoszociális beavatkozásokkal történő kiegészítése nagyobb kezelési gyakoriságot, pszichológiai működést és pszichiátriai gyógyszerekhez való ragaszkodást, valamint csökkent opioidhasználatot, alkoholfogyasztást és HIV-kockázatot eredményezett. A Canadian Research Initiative on Substance Visszaélés (CRISM) hálózata által kiadott legújabb kanadai irányelvek az OUD kezelésére, határozottan támogatják a pszichoszociális kezelési lehetőségek hozzáadását a farmakológiai beavatkozásokhoz, és további, nem gyógyszeres kezelési beavatkozások feltárását javasolják az OAT kiegészítéseként. A Canadian Psychological Association opioid munkacsoportja a közelmúltban hasonló ajánlásokat fogalmazott meg, és fokozott kutatásra szólított fel ezen a területen, hogy betöltse az OAT-vel kombinálva jól működő pszichoszociális és ártalomcsökkentő beavatkozásokkal kapcsolatos ismeretek fontos hiányosságait. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak az OAT-t kiegészítő pszichoszociális kezelések, az egyidejű többszer-használat aránya továbbra is rendkívül magas az OAT-kliensek körében. Az OAT klinikák úgy érzik, nincsenek felkészülve a komplex pszichiátriai komorbiditás kezelésére, és a hatékony pszichoszociális beavatkozásokhoz olyan képzési háttérre van szükség, amely az OAT klinikákon gyakran nem gyakorlatias (pl. minimális mesterfokozat a mentálhigiénés területen a CBT gyakorlásához). Olyan beavatkozásokra van szükség, amelyek kifejezetten és hatékonyan célozzák az egyidejű többszer-használatot és a pszichiátriai komorbiditást az OAT-visszatartás javítása érdekében, különösen azokra, amelyeket betegközpontú megközelítéssel fejlesztettek ki, hogy növeljék a betegek általi elfogadhatóságukat, és praktikusak az OAT-szolgáltatók általi alkalmazásuk, hogy biztosítsák azok fenntarthatóságát klinikák.

A szerhasználat és az intervenció fejlesztésének személyiségmodellje: Az elmúlt néhány évtizedben hatékony és eredményes, protokollozott, pszichoszociális beavatkozást fejlesztettek ki a poliszubsztancia-használat megcélzására, ] és az OAT kontextusához adaptálható, így további, elfogadható és fenntartható pszichoszociális lehetőségeket biztosít. olyan kezelés, amely hatékonyan célozza meg az ügyfelek veszélyes egyidejű többanyag-használatát az OAT-megtartás javítása érdekében. A szerhasználat személyiségmodellje azt feltételezi, hogy a szerhasználati minták egyéni különbségeit az alkohol és más drogok erősítő hatásaival szembeni eltérő érzékenység magyarázza, amely funkcionálisan eltérő motivációs rendszereken alapul, amelyek különböző vonásokként nyilvánulnak meg. A szerhasználati magatartás tehát a személyiség két tág tartományán keresztül érthető meg - a gátolt (azaz külsőleges) és a gátolt (azaz internalizáló) tartományokon keresztül -, amelyek viszont négy alacsonyabb rendű személyiségjegyre bonthatók, amelyek szorosan kapcsolódnak az anyaghoz. használat. Kimutatták, hogy e négy személyiségjegy emelkedése előrejelzi az egyes szerek használatának kockázatát, a szerhasználat eltérő motivációs profilját, a különböző gyógyszerek farmakológiai hatásaival szembeni eltérő érzékenységet és a kísérő pszichiátriai rendellenességekkel szembeni sebezhetőséget.

A motivációjavítás és a kognitív-viselkedési készségek fejlesztése a foglalkozáson belüli csoporttevékenységek és a házi feladat segítségével ezek a beavatkozások a személyiség szempontjából releváns kognitív torzulásokat célozzák (lásd alább), és többször kimutatták, hogy késleltetik vagy csökkentik az alkohol- és egyéb szerhasználatot. 30-80% a magas kockázatú fiatalok körében.

A gátlásmentes tartományon belül a szerhasználattal kapcsolatos alacsonyabb rendű személyiségjegyek a szenzációkeresés (SS; újdonság/örömkeresés) és az impulzivitás (IMP; gátlásmentes személyiség). A gátolt tartományon belül a szerhasználattal kapcsolatos alacsonyabb rendű tulajdonságok a szorongásérzékenység (AS; az izgalomtól való félelem) és a reménytelenség (HOP; depresszióra való hajlam). Ezek a tulajdonságok gyorsan mérhetők a széles körben validált, és nemzetközileg is alkalmazott szerhasználati kockázati skálával (SURPS). A szerhasználat négytényezős modelljében az érzéskeresést az újszerű és izgalmas tevékenységek preferálása és az unalomra való hajlam jellemzi.

A validálás, az intervenciós adaptáció és a tesztelés kerete: Mivel egyértelműen szükség van hatékonyabb pszichoszociális beavatkozásokra, amelyek kiegészítik az OAT-t az OUD és a kapcsolódó morbiditás kezelésére, az OAT-kliensek körében továbbra is magas a poliszubsztancia-használat, valamint az OAT lemorzsolódásának rendkívül magas aránya, a PreVenture és a CoVenture OUD-kliensekhez lett igazítva az OAT klinika környezetében, és "OpiVenture"-nek hívják. Az OpiVenture fejlesztésének hátterében álló keret az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének (NIH) pszichoszociális és viselkedési kezelések fejlesztésére vonatkozó ORBIT modellje. Ez a bizonyítékokon alapuló keretrendszer egy, az érdekelt felek által tájékoztatott, jelentős klinikai kutatási kérdés köré összpontosul: "Hogyan lehet megfékezni a többanyag-használat veszélyes mintáit, és hogyan javíthatja az OAT-visszatartást a megbetegedések és a mortalitás csökkentése érdekében?" Az ORBIT modell négy fázison keresztül nyújt útmutatást a megfelelően megtervezett és innovatív pszichoszociális beavatkozások szisztematikus fejlesztésének, adaptálásának és tesztelésének javításához. Az I. fázisban a beavatkozást az alapvető viselkedési és pszichoszociális kutatásokból származó bizonyítékok és az érintettek hozzájárulása alapján tervezték meg. A II. fázisban a beavatkozás előzetes tesztelése történik (pl. megvalósíthatósági tanulmányok). Csak az I-II. fázis után lehet továbblépni a III-IV. fázisba: Hatékonyság (RCT) és Hatékonyság (próbák valós körülmények között), szükség szerint visszatérve a korábbi fázisokhoz, hogy finomítsák. A páciens-orientált integrált tudásfordítási (iKT) megközelítés mindenütt be van ágyazva annak biztosítására, hogy a kidolgozott beavatkozások elfogadhatók legyenek a betegek és a szakemberek számára.

Lezárult az OpiVenture fejlesztés I. fázisa, amely a személyiség szerepét vizsgálja az OAT kliensek szerhasználatának fenntartásában, validálva a négytényezős személyiségmodellt ebben a kliens-demográfiai csoportban. Az ügyfelek személyiségének, szerhasználati mintáinak, kontextusainak és szerhasználatuk kiváltóinak megértésére összpontosító kvalitatív interjúadatok felhasználása hozzájárult a meglévő személyiség-célzott beavatkozási kézikönyvek adaptálásához. Ezenkívül az OAT-klinikai szolgáltatókkal és a személyzettel működő fókuszcsoportok tájékoztatták a beavatkozási formátumot, beleértve az ideális kontextus paramétereket, például a forgatókönyveket és a munkamenetek hosszát.