La viabilidad del programa OpiVenture para clientes sometidos a terapia con agonistas opioides

La crisis de opioides continúa devastando a personas, familias y comunidades en todo Canadá. Entre 2016 y 2019, se produjeron en Canadá más de 13.900 muertes relacionadas con los opioides. Los patrones peligrosos de uso de opioides recetados (por ejemplo, el uso de un opioide recetado sin receta, fuera de los fines previstos o en cantidades excesivas) siguen siendo una importante amenaza para la salud. Se recetaron opioides al 12,3% de los canadienses en 2018. El uso no médico de opioides recetados es notablemente mayor en Canadá y Estados Unidos que en otras partes del mundo. Los opioides recetados plantean un riesgo de adicción de ~5,5% y cuestan a los canadienses ~3.500 millones de dólares en costos de atención médica, productividad y justicia antes de la pandemia. También representan una amenaza por el peligro de muerte por sobredosis. Las tasas de hospitalización por intoxicación por opioides han aumentado un 27% en los últimos cinco años, lo que indica un empeoramiento de la crisis. La mortalidad relacionada con los opioides había aumentado constantemente y había alcanzado proporciones epidémicas antes de la pandemia. Las tasas de sobredosis se han multiplicado por cinco en los últimos 20 años. Las muertes relacionadas con los opioides no han hecho más que aumentar desde la pandemia de COVID-19 debido a la crisis económica y a las interrupciones en la cadena de suministro de drogas provocadas por el cierre de fronteras. Esto ha resultado en el uso de sustancias más baratas y peligrosas como los potentes opioides sintéticos fentanilo y carfentanilo. Los datos previos a la pandemia vinculan al fentanilo con el 72% de las muertes accidentales relacionadas con opioides en Canadá, un aumento del 81% respecto al año anterior. Las drogas ilegales (por ejemplo, heroína, cocaína) también se están reemplazando cada vez más por el fentanilo, más barato, lo que provoca un aumento de las sobredosis accidentales. Solo el 0,08% de las muestras de heroína incautadas dieron positivo en fentanilo en 2012, mientras que el 60,1% dieron positivo en 2017, un aumento enorme en cinco años. Dada la progresión y escalada de la crisis de opioides, el trastorno por consumo de opioides (OUD) es ahora uno de los mayores desafíos que enfrenta el sistema de atención médica canadiense, agravado por la pandemia de COVID-19.

El tratamiento del OUD generalmente implica tratamientos farmacológicos como la terapia con agonistas opioides (OAT), que incluyen buprenorfina-naloxona y metadona, los cuales son eficaces en el tratamiento del OUD y se usan ampliamente en Canadá. Con base en un enfoque de reducción de daños, a quienes se someten a OAT se les administra un agonista opioide sintético, en dosis controladas específicas. Después de la estabilización, tanto la metadona como la buprenorfina/naloxona han demostrado eficacia para suprimir el consumo de opioides, siendo las dosis más altas las más efectivas. Más recientemente, se han aprobado modalidades alternativas de tratamiento con OAT, incluida la morfina oral de liberación lenta (Kadian) y la terapia con agonistas opioides inyectables (iOAT), para su uso en la medicina de la adicción a opioides en Canadá. La OAT es eficaz para reducir el uso de opioides, las sobredosis, el riesgo de VIH y la criminalidad.

Limitaciones de la OAT: Desafortunadamente, la OAT por sí sola no logra abordar otros problemas comunes en las personas con OUD. Los clientes que toman OAT frecuentemente presentan un uso simultáneo de numerosas drogas y altas tasas de trastornos comórbidos por consumo de alcohol, ansiolíticos/sedantes, estimulantes (cocaína/anfetaminas) y cannabis. Como tratamiento de reducción de daños, la OAT reduce el uso de opioides; pero no elimina todo el uso de opioides en todos los clientes de OUD. El uso de múltiples sustancias de los clientes de OAT incluye combinaciones de medicamentos riesgosas, como opioides (incluida la metadona) más benzodiazepinas (BZ; una clase de sedantes/ansiolíticos), que aumentan en gran medida el riesgo de sobredosis e interfieren con los resultados óptimos del tratamiento. Los expertos recomiendan evitar las prescripciones simultáneas de opioides BZ como una de las principales formas de combatir la crisis de opioides. Algunas personas en OAT también continúan consumiendo con frecuencia otras drogas como alcohol, cannabis y cocaína, incluso mediante inyección, una vía de administración particularmente riesgosa. El uso conjunto de alcohol y metadona aumenta el riesgo de sobredosis y afecta negativamente el rendimiento cognitivo y el funcionamiento diario. Si bien los resultados son contradictorios, estudios recientes advierten que el consumo simultáneo de cannabis predice una peor respuesta a la OAT. El uso conjunto de estimulantes predice el riesgo de contraer VIH (a menudo se inyectan estimulantes) y una menor retención de OAT. Investigaciones anteriores en tres estudios (60-138 clientes por estudio) en seis clínicas en Nueva Escocia, Nuevo Brunswick y Quebec, resaltan las tasas muy altas de uso de múltiples sustancias en clientes de OAT. Un hallazgo consistente fue el alto respaldo al uso reciente de múltiples sustancias, mientras los clientes tomaban OAT: el 29% "completaba" su OAT con otro opioide, el 27,5% se inyectaba drogas y el 54% consumía BZ a pesar de su riesgo de sobredosis bien documentado con OAT. . Si bien la OAT ha tenido efectos positivos en la reducción de daños para el OUD, los enfoques psicosociales complementarios pueden frenar el uso de múltiples sustancias, aumentar la retención de OAT y reducir las sobredosis, proporcionando nuevas soluciones a la crisis de opioides.

Tratamientos psicosociales que complementan la OAT: Los tratamientos psicosociales para el trastorno por uso de sustancias (TUS) emplean muchas técnicas, incluido el manejo de contingencias, la prevención de recaídas, la terapia cognitivo-conductual (TCC), las entrevistas motivacionales y la facilitación de 12 pasos. Una revisión sistemática reciente mostró que complementar la OAT con intervenciones psicosociales condujo a una mayor asistencia al tratamiento, funcionamiento psicológico y adherencia a los medicamentos psiquiátricos, y a una disminución del uso de opioides, el consumo de alcohol y el riesgo de VIH. Las directrices canadienses recientes para el manejo del OUD publicadas por la red de la Iniciativa Canadiense de Investigación sobre el Uso Indebido de Sustancias (CRISM), respaldan firmemente la adición de opciones de tratamiento psicosocial a las intervenciones farmacológicas y abogan por explorar intervenciones adicionales no farmacoterapéuticas para complementar la OAT. El grupo de trabajo sobre opioides de la Asociación Canadiense de Psicología hizo recientemente recomendaciones similares y pidió una mayor investigación en esta área para llenar importantes vacíos de conocimiento sobre las intervenciones psicosociales y de reducción de daños que funcionan bien en combinación con OAT. A pesar de la disponibilidad de tratamientos psicosociales para complementar la OAT, las tasas de uso concurrente de múltiples sustancias siguen siendo extremadamente altas entre los clientes de OAT. Las clínicas de OAT no se sienten preparadas para lidiar con comorbilidad psiquiátrica compleja y las intervenciones psicosociales efectivas requieren una formación que a menudo no es práctica en las clínicas de OAT (por ejemplo, una maestría mínima en un campo de salud mental para practicar la TCC. Se necesitan intervenciones que se dirijan específica y eficazmente al uso simultáneo de múltiples sustancias y a la comorbilidad psiquiátrica para mejorar la retención de OAT, en particular aquellas que se desarrollan utilizando un enfoque orientado al paciente para aumentar su aceptabilidad por parte de los pacientes y que son prácticas para su aplicación por parte de los proveedores de servicios de OAT para garantizar su sostenibilidad en clínicas.

Modelo de personalidad para el uso de sustancias y desarrollo de intervenciones: se ha desarrollado una intervención psicosocial protocolizada eficaz y eficaz para abordar el uso de múltiples sustancias en las últimas décadas, y es adaptable al contexto de OAT, lo que proporciona una posible vía para medidas psicosociales adicionales, aceptables y sostenibles. tratamiento que se dirige eficazmente al uso concurrente peligroso de múltiples sustancias de los clientes para mejorar la retención de OAT. El modelo de personalidad del consumo de sustancias postula que las diferencias individuales en los patrones de consumo de sustancias se explican por una sensibilidad diferencial a los efectos reforzadores del alcohol y otras drogas, basada en sistemas motivacionales funcionalmente distintos que se manifiestan como rasgos diferentes. Por lo tanto, las conductas de uso de sustancias pueden entenderse a través de dos amplios dominios de la personalidad: el dominio desinhibido (es decir, externalizado) y el inhibido (es decir, internalizado), que a su vez pueden dividirse en cuatro rasgos de personalidad de orden inferior que están íntimamente relacionados con la sustancia. usar. Se ha demostrado que las elevaciones de estos cuatro rasgos de personalidad predicen el riesgo de consumir sustancias específicas, perfiles de motivación diferenciales para el uso de sustancias, sensibilidad diferencial a los efectos farmacológicos de diversas drogas y vulnerabilidad a trastornos psiquiátricos comórbidos.

Utilizando una combinación de mejora motivacional y desarrollo de habilidades cognitivo-conductuales a través de actividades grupales y tareas durante la sesión, estas intervenciones apuntan a distorsiones cognitivas específicas relevantes para la personalidad (ver más abajo) y se ha demostrado repetidamente que retrasan o reducen el consumo de alcohol y otras sustancias por 30-80% entre los jóvenes de alto riesgo.

Dentro del dominio desinhibido, los rasgos de personalidad de orden inferior asociados con el uso de sustancias son la búsqueda de sensaciones (SS; búsqueda de novedad/placer) y la impulsividad (IMP; personalidad desinhibida). Dentro del dominio inhibido, los rasgos de orden inferior asociados con el uso de sustancias son la sensibilidad a la ansiedad (AS; miedo a la excitación) y la desesperanza (HOP; propensión a la depresión). Estos rasgos se pueden medir rápidamente con la Escala de Perfil de Riesgo de Uso de Sustancias (SURPS, por sus siglas en inglés), ampliamente validada y utilizada internacionalmente. Dentro del modelo de cuatro factores de consumo de sustancias, la búsqueda de sensaciones se caracteriza por una preferencia por actividades novedosas y excitantes, y por una propensión al aburrimiento.

Un marco para la validación, adaptación de intervenciones y pruebas: debido a la clara necesidad de intervenciones psicosociales más efectivas para complementar la OAT para abordar el OUD y la morbilidad relacionada, las altas tasas actuales de uso de múltiples sustancias entre los clientes de OAT y las tasas extremadamente altas de abandono de OAT, PreVenture y CoVenture se ha adaptado a los clientes de OUD en el contexto de la clínica OAT y se llama "OpiVenture". El marco subyacente al desarrollo de OpiVenture es el modelo ORBIT del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. (NIH) para el desarrollo de tratamientos psicosociales y conductuales. Este marco basado en evidencia se centra en una importante pregunta de investigación clínica informada por las partes interesadas: "¿Cómo se pueden frenar los patrones peligrosos de uso de múltiples sustancias y cómo se puede mejorar la retención de OAT para reducir la morbilidad y la mortalidad?" El modelo ORBIT proporciona orientación a través de cuatro fases para mejorar el desarrollo sistemático, la adaptación y la prueba de intervenciones psicosociales innovadoras y adecuadamente diseñadas. En la Fase I, la intervención se diseña sobre la base de evidencia de investigaciones conductuales y psicosociales básicas y los aportes de las partes interesadas. En la Fase II, se llevan a cabo pruebas preliminares de la intervención (por ejemplo, estudios de viabilidad). Sólo después de las Fases I-II se pasa a las Fases III-IV: Eficacia (RCT) y Efectividad (ensayos en condiciones del mundo real), volviendo a las fases anteriores para refinarlas según sea necesario. Se incorpora un enfoque de traducción integrada de conocimientos (iKT) orientado al paciente para garantizar que las intervenciones desarrolladas sean aceptables para los pacientes y los profesionales.

Se completó la fase I del desarrollo de OpiVenture investigando el papel de la personalidad en el mantenimiento del uso de sustancias entre los clientes de OAT, validando el modelo de personalidad de cuatro factores en este grupo demográfico de clientes. El uso de datos cualitativos de entrevistas centrados en la comprensión de los clientes sobre su personalidad, patrones de uso de sustancias, contextos y desencadenantes de su consumo de sustancias ha informado la adaptación de los manuales de intervención existentes dirigidos a la personalidad. Además, los grupos focales con proveedores de servicios de clínicas de OAT y personal informaron el formato de ejecución de la intervención, incluidos parámetros contextuales ideales, como escenarios y duración de las sesiones.