Proveditelnost programu OpiVenture pro klienty podstupující terapii opioidními agonisty

Opioidní krize nadále devastuje jednotlivce, rodiny a komunity po celé Kanadě. V letech 2016-19 došlo v Kanadě k více než 13 900 úmrtím souvisejícím s opiáty. Nebezpečné vzorce užívání opioidů na předpis (např. užívání předepsaného opioidu bez lékařského předpisu, mimo zamýšlený účel nebo v nadměrném množství) zůstávají hlavní zdravotní hrozbou. Opioidy byly v roce 2018 předepsány 12,3 % Kanaďanů. Nelékařské užívání opioidů na předpis je výrazně vyšší v Kanadě/USA než jinde ve světě. Opioidy na předpis představují riziko závislosti ~5,5 % a stojí Kanaďany před pandemií asi 3,5 miliardy dolarů na zdravotní péči, produktivitě a spravedlnosti. Ohrožují také nebezpečím smrti předávkováním. Počet hospitalizací kvůli otravě opioidy se za posledních 5 let zvýšil o 27 %, což signalizuje zhoršení krize. Úmrtnost související s opioidy trvale rostla a dosáhla epidemických rozměrů před pandemií. Počet předávkování se za posledních 20 let zvýšil 5krát. Úmrtí související s opiáty se od pandemie COVID-19 pouze zvýšily v důsledku hospodářského poklesu a narušení dodavatelského řetězce drog v důsledku uzavření hranic. To vedlo k používání levnějších a nebezpečnějších látek, jako jsou silné syntetické opioidy fentanyl a carfentanyl. Předpandemická data spojují fentanyl se 72 % náhodných úmrtí souvisejících s opiáty v Kanadě, což je 81% nárůst oproti předchozímu roku. Pouliční drogy (např. heroin, kokain) jsou také stále častěji omezovány levnějším fentanylem, což vede k nárůstu náhodných předávkování. Pouze 0,08 % zadržených vzorků heroinu bylo v roce 2012 pozitivní na fentanyl, zatímco v roce 2017 bylo pozitivních 60,1 % – což je enormní nárůst za 5 let. Vzhledem k progresi a eskalaci opioidní krize je nyní porucha užívání opioidů (OUD) jednou z největších výzev, kterým čelí kanadský systém zdravotní péče, a navíc pandemie COVID-19.

Léčba OUD obecně zahrnuje farmakologické léčby, jako je terapie opioidními agonisty (OAT), včetně buprenorfin-naloxonu a metadonu, které jsou obě účinné při léčbě OUD a široce používané v Kanadě. Osobám, které podstupují OAT, zakořeněné v přístupu snižování škod, je podáván syntetický opioidní agonista ve specifických kontrolovaných dávkách. Po stabilizaci metadon i buprenorfin/naloxon prokázaly účinnost při potlačování užívání opioidů, přičemž vyšší dávky jsou účinnější. V poslední době byly v Kanadě schváleny alternativní léčebné modality OAT včetně perorálního morfinu s pomalým uvolňováním (Kadian) a injekční terapie opioidními agonisty (iOAT) pro použití v medicíně závislosti na opioidech. OAT je účinný při snižování užívání opiátů, předávkování, rizika HIV a kriminality.

Omezení OAT: Bohužel samotný OAT nedokáže vyřešit další problémy běžné u lidí s OUD. U klientů na OAT se často vyskytuje souběžné užívání mnoha drog a vysoká míra komorbidních poruch souvisejících s alkoholem, anxiolytiky/sedativy, stimulancii (kokain/amfetaminy) a konopnými látkami. Jako harm reduction léčba snižuje OAT užívání opioidů; ale nevylučuje veškeré užívání opiátů u všech klientů OUD. Užívání více látek klienty OAT zahrnuje rizikové kombinace léků, jako jsou opioidy (včetně metadonu) plus benzodiazepiny (BZ; třída sedativ/anxiolytik), což značně zvyšuje riziko předávkování a narušuje optimální výsledky léčby. Odborníci doporučují vyhnout se souběžnému předepisování BZ-opioidů jako jeden z hlavních způsobů boje s opioidní krizí. Někteří jedinci v OAT také pokračují v častém užívání jiných drog, jako je alkohol, konopí a kokain, a to i injekčně, což je zvláště riskantní způsob podávání. Současné užívání alkoholu a metadonu zvyšuje riziko předávkování a negativně ovlivňuje kognitivní výkon a každodenní fungování. Zatímco zjištění jsou smíšená, nedávné studie upozorňují, že současné užívání konopí předpovídá horší reakci OAT. Současné užívání stimulantů předpovídá riziko HIV (stimulancia se často aplikují injekčně) a horší retenci OAT. Předchozí výzkum ve třech studiích (60–138 klientů na studii) na šesti klinikách v Novém Skotsku, New Brunswicku a Quebecu poukázal na velmi vysokou míru užívání více látek u klientů OAT. Trvalým zjištěním byla velmi vysoká podpora nedávného užívání více látek, zatímco klienti užívali OAT: 29 % „doplnilo“ OAT jiným opioidem, 27,5 % injekčně aplikovalo drogy a 54 % užívalo BZ navzdory dobře zdokumentovanému riziku předávkování OAT. . Zatímco OAT má pozitivní účinky na snížení škod u OUD, doplňkové psychosociální přístupy mohou omezit užívání více látek, zvýšit retenci OAT a snížit předávkování, což poskytuje nová řešení opioidní krize.

Psychosociální léčba doplňující OAT: Psychosociální léčba poruchy užívání návykových látek (SUD) využívá mnoho technik, včetně nouzového managementu, prevence relapsu, kognitivně behaviorální terapie (CBT), motivačního rozhovoru a 12-krokové facilitace. Nedávný systematický přehled ukázal, že doplňování OAT psychosociálními intervencemi vedlo k větší návštěvnosti léčby, psychologickým funkcím a adherenci k psychiatrickým lékům a snížení užívání opiátů, alkoholu a rizika HIV. Nedávné kanadské směrnice pro zvládání OUD vydané sítí Canadian Research Initiative on Substance Misuse (CRISM) důrazně schvalují přidání možností psychosociální léčby k farmakologickým intervencím a obhajují prozkoumání dalších nefarmakoterapeutických intervencí k doplnění OAT. Opioid Task Force Kanadské psychologické asociace nedávno vydala podobná doporučení a vyzvala k intenzivnějšímu výzkumu v této oblasti, aby se zaplnily důležité mezery ve znalostech o psychosociálních intervencích a intervencích na snižování škod, které dobře fungují v kombinaci s OAT. Navzdory dostupnosti psychosociální léčby k doplnění OAT zůstává míra souběžného užívání více látek mezi klienty OAT mimořádně vysoká. Kliniky OAT se cítí nepřipravené na řešení komplexní psychiatrické komorbidity a účinné psychosociální intervence vyžadují školení, které na klinikách OAT není často praktické (např. minimální magisterský titul v oboru duševního zdraví pro praktikování CBT). Ke zlepšení retence OAT jsou zapotřebí intervence, které se specificky a účinně zaměřují na souběžné užívání více látek a psychiatrickou komorbiditu, zejména ty, které jsou vyvinuty s použitím přístupu orientovaného na pacienta, aby se zvýšila jejich přijatelnost pro pacienty a jsou praktické pro aplikaci poskytovateli služeb OAT, aby byla zajištěna jejich udržitelnost v kliniky.

Osobnostní model rozvoje užívání látek a intervencí: V posledních několika desetiletích byla vyvinuta účinná a efektivní protokolovaná psychosociální intervence pro cílené užívání více látek, ] a je adaptabilní na kontext OAT a poskytuje možnou cestu pro další, přijatelné a udržitelné psychosociální léčba, která účinně cílí na klienty nebezpečné souběžné užívání více látek, aby se zlepšila retence OAT. Osobnostní model užívání návykových látek předpokládá, že individuální rozdíly ve vzorcích užívání návykových látek jsou vysvětlovány rozdílnou citlivostí k posilujícím účinkům alkoholu a jiných drog na základě funkčně odlišných motivačních systémů, které se projevují jako různé rysy. Chování při užívání návykových látek lze tedy chápat prostřednictvím dvou širokých domén osobnosti – dezinhibované (tj. externalizace) a inhibované (tj. internalizace) domény – které lze zase rozdělit do čtyř osobnostních rysů nižšího řádu, které jsou úzce spojeny s látkou. použití. Ukázalo se, že zvýšení těchto čtyř osobnostních rysů předpovídá riziko užívání konkrétních látek, rozdílné motivační profily pro užívání látek, rozdílnou citlivost k farmakologickým účinkům různých drog a zranitelnost vůči komorbidním psychiatrickým poruchám.

Tyto intervence se pomocí kombinace zvyšování motivace a budování kognitivně-behaviorálních dovedností prostřednictvím skupinových aktivit a domácích úkolů zaměřují na specifická osobnostně relevantní kognitivní zkreslení (viz níže) a opakovaně se ukázalo, že oddalují nebo snižují užívání alkoholu a jiných látek. 30–80 % mezi vysoce rizikovou mládeží.

V rámci disinhibované domény jsou osobnostními rysy nižšího řádu spojenými s užíváním návykových látek vyhledávání senzace (SS; vyhledávání novosti/potěšení) a impulzivita (IMP; disinhibovaná osobnost). V rámci inhibované domény jsou rysy nižšího řádu spojené s užíváním návykových látek úzkostná citlivost (AS; strach ze vzrušení) a beznaděj (HOP; sklon k depresi). Tyto vlastnosti lze rychle měřit pomocí široce ověřené a mezinárodně používané škály profilu rizika užívání látek (SURPS). V rámci čtyřfaktorového modelu užívání látek je vyhledávání pocitů charakterizováno upřednostňováním nových a vzrušujících aktivit a sklonem k nudě.

Rámec pro validaci, adaptaci intervencí a testování: Vzhledem k jasné potřebě účinnějších psychosociálních intervencí k doplnění OAT pro řešení OUD a související nemocnosti, pokračující vysoké míře užívání více látek mezi klienty OAT a extrémně vysoké míře opuštění OAT, PreVenture a CoVenture byl přizpůsoben klientům OUD v kontextu kliniky OAT a nazývá se „OpiVenture“. Základem vývoje OpiVenture je model ORBIT amerického Národního institutu zdraví (NIH) pro rozvoj psychosociální a behaviorální léčby. Tento rámec založený na důkazech se soustředí na významnou klinickou výzkumnou otázku informovanou zúčastněnými stranami: „Jak lze omezit nebezpečné vzorce užívání více látek a jak lze zlepšit retenci OAT, aby se snížila morbidita a mortalita?“ Model ORBIT poskytuje vedení ve čtyřech fázích pro zlepšení systematického vývoje, adaptace a testování vhodně navržených a inovativních psychosociálních intervencí. Ve fázi I je intervence navržena na základě důkazů ze základního behaviorálního a psychosociálního výzkumu a vstupů zainteresovaných stran. Ve fázi II probíhá předběžné testování intervence (např. studie proveditelnosti). Teprve po Fázích I-II se pokračuje do Fáze III-IV: Účinnost (RCT) a Efektivita (zkoušky v podmínkách reálného světa), přičemž se v případě potřeby vrací k dřívějším fázím pro upřesnění. Přístup integrovaného překladu znalostí (iKT) orientovaný na pacienta je zabudován všude, aby se zajistilo, že vyvinuté intervence jsou přijatelné pro pacienty a lékaře.

Byla dokončena fáze I vývoje OpiVenture, která zkoumala roli osobnosti při udržování užívání návykových látek mezi klienty OAT a ověřovala čtyřfaktorový model osobnosti v této demografické skupině klientů. Použití kvalitativních dat z rozhovorů zaměřených na to, jak klienti chápou svou osobnost, vzorce užívání návykových látek, kontexty a spouštěče jejich užívání návykových látek, přispělo k přizpůsobení stávajících manuálů intervencí zaměřených na osobnost. Kromě toho, ohniskové skupiny s poskytovateli služeb kliniky OAT a personálem informovaly o formátu poskytování intervencí, včetně ideálních kontextových parametrů, jako jsou scénáře a délky sezení.