La fattibilità del programma OpiVenture per i pazienti sottoposti a terapia con agonisti degli oppioidi

La crisi degli oppioidi continua a devastare individui, famiglie e comunità in tutto il Canada. Nel 2016-2019 in Canada si sono verificati oltre 13.900 decessi correlati agli oppioidi. I modelli pericolosi di consumo di oppioidi soggetti a prescrizione (ad esempio, l’uso di un oppioide prescritto senza prescrizione medica, al di fuori degli scopi previsti o in quantità eccessive) rimangono una grave minaccia per la salute. Gli oppioidi sono stati prescritti al 12,3% dei canadesi nel 2018. L’uso non medico di oppioidi soggetti a prescrizione è nettamente più elevato in Canada/Stati Uniti che in altre parti del mondo. Gli oppioidi da prescrizione rappresentano un rischio di dipendenza del 5,5% circa e costano ai canadesi circa 3,5 miliardi di dollari in costi sanitari, produttività e giustizia prima della pandemia. Rappresentano una minaccia anche per il pericolo di morte per overdose. I tassi di ricovero ospedaliero per avvelenamento da oppioidi sono aumentati del 27% negli ultimi 5 anni, segnalando un peggioramento della crisi. La mortalità correlata agli oppioidi era in costante aumento, raggiungendo proporzioni epidemiche prima della pandemia. I tassi di overdose sono aumentati di 5 volte negli ultimi 20 anni. I decessi correlati agli oppioidi sono aumentati solo dopo la pandemia di COVID-19 a causa della recessione economica e delle interruzioni nella catena di approvvigionamento della droga dovute alla chiusura delle frontiere. Ciò ha portato all’uso di sostanze più economiche e pericolose come i potenti oppioidi sintetici fentanil e carfentanil. I dati pre-pandemici collegano il fentanil al 72% dei decessi accidentali correlati agli oppioidi in Canada, con un aumento dell’81% rispetto all’anno precedente. Anche le droghe di strada (ad esempio eroina e cocaina) vengono sempre più ridotte con il più economico fentanil, portando a un aumento delle overdose accidentali. Solo lo 0,08% dei campioni di eroina sequestrati è risultato positivo al fentanil nel 2012, mentre il 60,1% è risultato positivo nel 2017: un enorme aumento in 5 anni. Considerata la progressione e l’escalation della crisi degli oppioidi, il disturbo da uso di oppioidi (OUD) rappresenta oggi una delle maggiori sfide che il sistema sanitario canadese deve affrontare, aggravato dalla pandemia di COVID-19.

Il trattamento dell'OUD prevede generalmente trattamenti farmacologici come la terapia con agonisti degli oppioidi (OAT) tra cui buprenorfina-naloxone e metadone, entrambi efficaci nel trattamento dell'OUD e ampiamente utilizzati in Canada. Radicati in un approccio di riduzione del danno, a coloro che si sottopongono alla TAO viene somministrato un agonista degli oppioidi sintetici, a specifici dosaggi controllati. Dopo la stabilizzazione, sia il metadone che la buprenorfina/naloxone hanno dimostrato efficacia nel sopprimere l’uso di oppioidi, essendo più efficaci le dosi più elevate. Più recentemente, modalità alternative di trattamento della TAO, tra cui la morfina orale a lento rilascio (Kadian) e la terapia con agonisti degli oppioidi iniettabili (iOAT), sono state approvate per l'uso nella medicina per la dipendenza da oppioidi in Canada. La TAO è efficace nel ridurre l’uso di oppioidi, le overdose, il rischio di HIV e la criminalità.

Limitazioni dell'OAT: Sfortunatamente, l'OAT da sola non riesce ad affrontare altri problemi comuni a chi soffre di OUD. I pazienti in TAO spesso presentano l'uso concomitante di numerose droghe e con alti tassi di comorbidità con disturbi legati all'uso di alcol, ansiolitici/sedativi, stimolanti (cocaina/anfetamine) e cannabis. Come trattamento di riduzione del danno, la TAO riduce l’uso di oppioidi; ma non elimina completamente l’uso di oppioidi in tutti i pazienti OUD. L’uso di più sostanze da parte dei pazienti TAO include combinazioni di farmaci rischiose, come gli oppioidi (incluso il metadone) più benzodiazepine (BZ; una classe di sedativi/ansiolitici), che aumentano notevolmente il rischio di overdose e interferiscono con i risultati ottimali del trattamento. Gli esperti raccomandano di evitare prescrizioni concomitanti di oppioidi BZ come uno dei modi principali per combattere la crisi degli oppioidi. Alcuni individui in TAO continuano inoltre a utilizzare frequentemente altre droghe come alcol, cannabis e cocaina, anche tramite iniezione, una via di somministrazione particolarmente rischiosa. Il consumo concomitante di alcol e metadone aumenta il rischio di overdose e ha un impatto negativo sulle prestazioni cognitive e sul funzionamento quotidiano. Sebbene i risultati siano contrastanti, studi recenti avvertono che l’uso concomitante di cannabis predice una risposta alla TAO più scarsa. L’uso concomitante di stimolanti predice il rischio di HIV (gli stimolanti vengono spesso iniettati) e una minore ritenzione di TAO. Precedenti ricerche in tre studi (60-138 clienti per studio) in sei cliniche in Nuova Scozia, New Brunswick e Quebec, evidenziano tassi molto elevati di utilizzo di polisostanze nei pazienti TAO. Un risultato coerente è stato l’altissimo sostegno al recente uso di polisostanze, mentre i pazienti erano in TAO: il 29% ha “integrato” la TAO con un altro oppioide, il 27,5% ha iniettato farmaci e il 54% ha utilizzato BZ nonostante il rischio di overdose ben documentato con la TAO. . Sebbene la TAO abbia avuto effetti positivi di riduzione del danno per l’OUD, gli approcci psicosociali aggiuntivi possono frenare l’uso di più sostanze, aumentare la ritenzione della TAO e ridurre l’overdose, fornendo nuove soluzioni alla crisi degli oppioidi.

Trattamenti psicosociali che integrano la TAO: i trattamenti psicosociali per il disturbo da uso di sostanze (SUD) impiegano molte tecniche, tra cui la gestione delle emergenze, la prevenzione delle ricadute, la terapia cognitivo comportamentale (CBT), il colloquio motivazionale e la facilitazione in 12 fasi. Una recente revisione sistematica ha mostrato che l’integrazione della TAO con interventi psicosociali ha portato a una maggiore frequenza al trattamento, al funzionamento psicologico e all’adesione ai farmaci psichiatrici, nonché a una diminuzione del consumo di oppioidi, di alcol e del rischio di HIV. Le recenti linee guida canadesi per la gestione dell’OUD pubblicate dalla rete Canadian Research Initiative on Substance Misuse (CRISM), sostengono fortemente l’aggiunta di opzioni di trattamento psicosociale agli interventi farmacologici e sostengono l’esplorazione di ulteriori interventi non farmacoterapeutici per integrare la TAO. La task force sugli oppioidi della Canadian Psychological Association ha recentemente formulato raccomandazioni simili e ha chiesto una maggiore ricerca in quest’area per colmare importanti lacune nella conoscenza sugli interventi psicosociali e di riduzione del danno che funzionano bene in combinazione con la TAO. Nonostante la disponibilità di trattamenti psicosociali per integrare la TAO, i tassi di utilizzo contemporaneo di più sostanze rimangono estremamente alti tra i pazienti della TAO. Le cliniche TAO si sentono impreparate ad affrontare complesse comorbidità psichiatriche e gli interventi psicosociali efficaci richiedono un background formativo che spesso non è pratico nelle cliniche TAO (ad esempio, un master minimo in un campo di salute mentale per praticare la CBT. Per migliorare la ritenzione della TAO sono necessari interventi mirati in modo specifico ed efficace all’uso concomitante di polisostanze e alle comorbidità psichiatriche, in particolare quelli sviluppati utilizzando un approccio orientato al paziente per aumentarne l’accettabilità da parte dei pazienti e che siano pratici per l’applicazione da parte dei fornitori di servizi di TAO per garantirne la sostenibilità in cliniche.

Modello di personalità dell'uso di sostanze e sviluppo dell'intervento: negli ultimi decenni è stato sviluppato un intervento psicosociale protocollo efficace ed efficace per colpire l'uso di più sostanze,] ed è adattabile al contesto OAT fornendo una possibile via per ulteriori, accettabili e sostenibili interventi psicosociali trattamento che mira in modo efficace al consumo concomitante di polisostanze pericolose da parte dei clienti per migliorare la ritenzione dell'OAT. Il modello di personalità dell’uso di sostanze presuppone che le differenze individuali nei modelli di uso della sostanza siano spiegate dalla sensibilità differenziale agli effetti rinforzanti dell’alcol e di altre droghe, sulla base di sistemi motivazionali funzionalmente distinti che si manifestano come tratti diversi. I comportamenti legati all’uso di sostanze possono quindi essere compresi attraverso due ampi domini della personalità – i domini disinibito (cioè esternalizzante) e inibito (cioè interiorizzato) – che a loro volta possono essere suddivisi in quattro tratti della personalità di ordine inferiore che sono intimamente legati alla sostanza. utilizzo. È stato dimostrato che gli aumenti di questi quattro tratti della personalità predicono il rischio per l'uso di sostanze specifiche, profili motivazionali differenziali per l'uso della sostanza, sensibilità differenziale agli effetti farmacologici di vari farmaci e vulnerabilità a disturbi psichiatrici comorbili.

Utilizzando una combinazione di potenziamento motivazionale e sviluppo di abilità cognitivo-comportamentali attraverso attività di gruppo e compiti a casa in sessione, questi interventi mirano a specifiche distorsioni cognitive rilevanti per la personalità (vedi sotto) e hanno ripetutamente dimostrato di ritardare o ridurre l'uso di alcol e altre sostanze attraverso 30-80% tra i giovani ad alto rischio.

All'interno del dominio disinibito, i tratti della personalità di ordine inferiore associati all'uso di sostanze sono la ricerca di sensazioni (SS; ricerca di novità/piacere) e l'impulsività (IMP; personalità disinibita). All'interno del dominio inibito, i tratti di ordine inferiore associati all'uso di sostanze sono la sensibilità all'ansia (AS; paura dell'eccitazione) e la disperazione (HOP; predisposizione alla depressione). Questi tratti possono essere rapidamente misurati con la Substance Use Risk Profile Scale (SURPS), ampiamente convalidata e utilizzata a livello internazionale. All’interno del modello a quattro fattori dell’uso di sostanze, la ricerca di sensazioni è caratterizzata da una preferenza per attività nuove ed eccitanti e da una predisposizione alla noia.

Un quadro per la validazione, l’adattamento dell’intervento e la sperimentazione: a causa della chiara necessità di interventi psicosociali più efficaci per integrare la TAO per affrontare l’OUD e la morbilità correlata, i tassi elevati di utilizzo di polisostanze tra i clienti della TAO e i tassi estremamente elevati di abbandono della TAO, PreVenture e CoVenture è stato adattato ai clienti OUD nel contesto della clinica OAT e si chiama "OpiVenture". Il quadro alla base dello sviluppo di OpiVenture è il modello ORBIT del National Institute of Health (NIH) degli Stati Uniti per lo sviluppo di trattamenti psicosociali e comportamentali. Questo quadro basato sull’evidenza è incentrato su una domanda importante di ricerca clinica informata dalle parti interessate: “Come si possono frenare i modelli pericolosi di utilizzo di più sostanze e come si può migliorare la ritenzione della TAO per ridurre la morbilità e la mortalità?” Il modello ORBIT fornisce una guida attraverso quattro fasi per migliorare lo sviluppo sistematico, l’adattamento e la sperimentazione di interventi psicosociali innovativi e adeguatamente progettati. Nella Fase I, l’intervento è progettato sulla base delle evidenze provenienti dalla ricerca comportamentale e psicosociale di base e dal contributo delle parti interessate. Nella Fase II hanno luogo i test preliminari dell’intervento (ad esempio studi di fattibilità). È solo dopo le Fasi I-II che si procede alle Fasi III-IV: Efficacia (RCT) ed Efficacia (prove in condizioni reali), tornando alle fasi precedenti per il perfezionamento, se necessario. Un approccio di traduzione integrata della conoscenza (iKT) orientato al paziente è incorporato ovunque per garantire che gli interventi sviluppati siano accettabili per pazienti e professionisti.

La Fase I dello sviluppo di OpiVenture è stata completata indagando il ruolo della personalità nel mantenimento dell'uso di sostanze tra i clienti OAT, convalidando il modello di personalità a quattro fattori in questo gruppo demografico di clienti. L'utilizzo di dati qualitativi da interviste incentrati sulla comprensione da parte dei clienti della propria personalità, dei modelli di uso della sostanza, dei contesti e dei fattori scatenanti dell'uso della sostanza, ha informato l'adattamento dei manuali di intervento mirati sulla personalità esistenti. Inoltre, i focus group con i fornitori di servizi clinici di TAO e il personale hanno informato il formato di erogazione dell'intervento, inclusi parametri contestuali ideali come scenari e durata delle sessioni.