De haalbaarheid van het OpiVenture-programma voor cliënten die opioïde-agonisttherapie ondergaan

De opioïdencrisis blijft individuen, gezinnen en gemeenschappen in heel Canada verwoesten. In 2016-2019 vonden in Canada ruim 13.900 opioïdengerelateerde sterfgevallen plaats. Gevaarlijke patronen in het gebruik van opioïden op recept (bijvoorbeeld het gebruik van een voorgeschreven opioïde zonder recept, buiten de beoogde doeleinden of in buitensporige hoeveelheden) blijven een grote bedreiging voor de gezondheid. In 2018 werden aan 12,3% van de Canadezen opioïden voorgeschreven. Het niet-medische gebruik van opioïden op recept is in Canada/VS aanzienlijk hoger dan elders in de wereld. Opioïden op recept vormen een verslavingsrisico van ~5,5% en kosten de Canadezen ~$3,5 miljard aan gezondheidszorg-, productiviteits- en rechtskosten vóór de pandemie. Ze vormen ook een bedreiging vanwege het gevaar van overlijden door een overdosis. Het aantal ziekenhuisopnames als gevolg van opioïdevergiftiging is de afgelopen vijf jaar met 27% gestegen, wat wijst op een verslechtering van de crisis. De opioïdengerelateerde sterfte was gestaag gestegen en bereikte epidemische proporties vóór de pandemie. Het aantal overdoses is de afgelopen twintig jaar vervijfvoudigd. Het aantal opioïdengerelateerde sterfgevallen is sinds de COVID-19-pandemie alleen maar toegenomen als gevolg van de economische neergang en verstoringen van de drugstoeleveringsketen door grenssluitingen. Dit heeft geresulteerd in het gebruik van goedkopere en gevaarlijkere stoffen, zoals de krachtige synthetische opioïden fentanyl en carfentanyl. Uit gegevens van vóór de pandemie blijkt dat fentanyl verantwoordelijk is voor 72% van de accidentele opioïdengerelateerde sterfgevallen in Canada, een stijging van 81% ten opzichte van het jaar daarvoor. Straatdrugs (zoals heroïne en cocaïne) worden ook steeds vaker afgebouwd met het goedkopere fentanyl, wat leidt tot een toename van het aantal accidentele overdoses. Slechts 0,08% van de in beslag genomen heroïnemonsters testte in 2012 positief op fentanyl, terwijl in 2017 60,1% positief testte – een enorme stijging in vijf jaar. Gezien de progressie en escalatie van de opioïdencrisis is opioïdengebruiksstoornis (OUD) nu een van de grootste uitdagingen waarmee het Canadese gezondheidszorgsysteem wordt geconfronteerd, nog verergerd door de COVID-19-pandemie.

De behandeling van OUD omvat doorgaans farmacologische behandelingen zoals opioïde-agonisttherapie (OAT), waaronder buprenorfine-naloxon en methadon, die beide effectief zijn bij de behandeling van OUD en op grote schaal worden gebruikt in Canada. Geworteld in een benadering van schadebeperking, krijgen degenen die OAT ondergaan een synthetische opioïde-agonist toegediend, onder specifieke gecontroleerde doseringen. Na stabilisatie is zowel methadon als buprenorfine/naloxon werkzaam gebleken bij het onderdrukken van het opioïdengebruik, waarbij hogere doses effectiever zijn. Meer recentelijk zijn alternatieve OAT-behandelingsmodaliteiten, waaronder orale morfine met langzame afgifte (Kadian) en injecteerbare opioïde-agonisttherapie (iOAT), goedgekeurd voor gebruik in de opioïdeverslavingsgeneeskunde in Canada. OAT is effectief in het verminderen van opioïdengebruik, overdoses, HIV-risico en criminaliteit.

Beperkingen van OAT: Helaas slaagt OAT er niet in om andere problemen aan te pakken die vaak voorkomen bij mensen met OUD. Cliënten die OAT gebruiken, presenteren zich vaak met gelijktijdig gebruik van talrijke drugs en met hoge percentages van comorbide alcohol-, anxiolytische/sedatieve middelen, stimulerende middelen (cocaïne/amfetaminen) en cannabisgebruiksstoornissen. Als schadebeperkende behandeling vermindert OAT het gebruik van opioïden; maar het elimineert niet al het opioïdengebruik bij alle OUD-cliënten. Het polysubstantiegebruik van OAT-cliënten omvat risicovolle medicijncombinaties, zoals opioïden (waaronder methadon) plus benzodiazepinen (BZ's; een klasse van sedativa/anxiolytica), waardoor het risico op overdoses aanzienlijk toeneemt en optimale behandelresultaten worden verstoord. Deskundigen adviseren het gelijktijdig voorschrijven van BZ-opioïden te vermijden als een van de belangrijkste manieren om de opioïdencrisis te bestrijden. Sommige personen in OAT blijven ook vaak andere drugs gebruiken, zoals alcohol, cannabis en cocaïne, ook via injectie – een bijzonder risicovolle toedieningsroute. Gelijktijdig gebruik van alcohol en methadon verhoogt het risico op overdoses en heeft een negatieve invloed op de cognitieve prestaties en het dagelijks functioneren. Hoewel de bevindingen gemengd zijn, waarschuwen recente onderzoeken dat gelijktijdig cannabisgebruik een slechtere OAT-respons voorspelt. Gelijktijdig gebruik van stimulerende middelen voorspelt het risico op HIV (stimulantia worden vaak geïnjecteerd) en een slechtere OAT-retentie. Eerder onderzoek in drie onderzoeken (60-138 cliënten per onderzoek) in zes klinieken in Nova Scotia, New Brunswick en Quebec benadrukt de zeer hoge percentages polysubstantiegebruik onder OAT-cliënten. Een consistente bevinding was de zeer hoge steun voor recent gebruik van polysubstanties, terwijl cliënten OAT gebruikten: 29% 'vulde' hun OAT aan met een ander opioïde, 27,5% injecteerde drugs en 54% gebruikte BZ's ondanks hun goed gedocumenteerde risico op een overdosis met OAT . Hoewel OAT positieve schadebeperkende effecten voor OUD heeft gehad, kunnen aanvullende psychosociale benaderingen het gebruik van polysubstanties terugdringen, de retentie van OAT vergroten en de overdosis terugdringen, waardoor nieuwe oplossingen voor de opioïdencrisis kunnen worden geboden.

Psychosociale behandelingen als aanvulling op OAT: Psychosociale behandelingen voor middelenmisbruik (SUD) maken gebruik van vele technieken, waaronder contingentiemanagement, terugvalpreventie, cognitieve gedragstherapie (CGT), motiverende gespreksvoering en 12-stappenbegeleiding. Een recente systematische review toonde aan dat het aanvullen van OAT met psychosociale interventies leidde tot een groter aantal behandelingen, psychologisch functioneren en therapietrouw aan psychiatrische medicijnen, en een verminderd opioïdengebruik, alcoholgebruik en HIV-risico. Recente Canadese richtlijnen voor het beheer van OUD, uitgegeven door het Canadian Research Initiative on Substance Misuse (CRISM) netwerk, onderschrijven sterk het toevoegen van psychosociale behandelingsopties aan farmacologische interventies, en pleiten voor het onderzoeken van aanvullende niet-farmacotherapeutische interventies als aanvulling op OAT. De Opioid Taskforce van de Canadian Psychological Association heeft onlangs soortgelijke aanbevelingen gedaan en opgeroepen tot meer onderzoek op dit gebied om belangrijke hiaten in de kennis op te vullen rond psychosociale en schadebeperkende interventies die goed werken in combinatie met OAT. Ondanks de beschikbaarheid van psychosociale behandelingen als aanvulling op OAT, blijven de percentages van gelijktijdig polysubstantiegebruik onder OAT-cliënten buitengewoon hoog. OAT-klinieken voelen zich niet voorbereid op het omgaan met complexe psychiatrische comorbiditeit en de effectieve psychosociale interventies vereisen een opleidingsachtergrond die niet vaak praktisch is in OAT-klinieken (bijvoorbeeld een minimum masterdiploma in de geestelijke gezondheidszorg om CGT te beoefenen. Om de retentie van OAT te verbeteren zijn interventies nodig die specifiek en effectief gericht zijn op het gelijktijdige gebruik van meerdere middelen en psychiatrische comorbiditeit, met name interventies die zijn ontwikkeld met behulp van een patiëntgerichte benadering om de aanvaardbaarheid ervan voor patiënten te vergroten en die praktisch toepasbaar zijn door OAT-dienstverleners om hun duurzaamheid in de praktijk te garanderen. klinieken.

Persoonlijkheidsmodel voor middelengebruik en ontwikkeling van interventies: Er is de afgelopen decennia een effectieve en effectieve geprotocolleerde, psychosociale interventie ontwikkeld om het polysubstantiegebruik aan te pakken, ] en kan worden aangepast aan de OAT-context en biedt een mogelijke weg voor aanvullende, acceptabele en duurzame psychosociale interventies. behandeling die effectief gericht is op het gevaarlijke gelijktijdige polysubstantiegebruik van cliënten om de OAT-retentie te verbeteren. Het persoonlijkheidsmodel van middelengebruik stelt dat individuele verschillen in patronen van middelengebruik worden verklaard door een verschillende gevoeligheid voor de versterkende effecten van alcohol en andere drugs, gebaseerd op functioneel verschillende motivatiesystemen die zich manifesteren als verschillende eigenschappen. Gedrag op het gebied van middelengebruik kan daarom worden begrepen via twee brede domeinen van de persoonlijkheid – de ongeremde (d.w.z. externaliserende) en geremde (d.w.z. internaliserende) domeinen – die op hun beurt kunnen worden opgesplitst in vier persoonlijkheidskenmerken van lagere orde die nauw verbonden zijn met middelengebruik. gebruik. Er is aangetoond dat verhogingen van deze vier persoonlijkheidskenmerken het risico voor het gebruik van specifieke middelen, verschillende motivatieprofielen voor middelengebruik, verschillende gevoeligheid voor de farmacologische effecten van verschillende medicijnen en de kwetsbaarheid voor comorbide psychiatrische stoornissen voorspellen.

Door gebruik te maken van een combinatie van motivatieverbetering en het opbouwen van cognitief-gedragsmatige vaardigheden via groepsactiviteiten en huiswerk tijdens de sessie, richten deze interventies zich op specifieke persoonlijkheidsrelevante cognitieve vervormingen (zie hieronder) en er is herhaaldelijk aangetoond dat ze het alcohol- en andere middelengebruik vertragen of verminderen door 30-80% onder risicojongeren.

Binnen het ongeremde domein zijn persoonlijkheidskenmerken van lagere orde die verband houden met middelengebruik het zoeken naar sensatie (SS; zoeken naar nieuwigheid/plezier) en impulsiviteit (IMP; ongeremde persoonlijkheid). Binnen het geremde domein zijn kenmerken van lagere orde die verband houden met middelengebruik angstgevoeligheid (AS; angst voor opwinding) en hopeloosheid (HOP; neiging tot depressie). Deze eigenschappen kunnen snel worden gemeten met de breed gevalideerde en internationaal gebruikte Substance Use Risk Profile Scale (SURPS). Binnen het vierfactorenmodel van middelengebruik wordt het zoeken naar sensatie gekarakteriseerd door een voorkeur voor nieuwe en opwindende activiteiten, en door de neiging tot verveling.

Een raamwerk voor validatie, aanpassing van interventies en testen: vanwege de duidelijke behoefte aan effectievere psychosociale interventies als aanvulling op OAT voor het aanpakken van OUD en gerelateerde morbiditeit, het aanhoudend hoge percentage polysubstantiegebruik onder OAT-cliënten en extreem hoge percentages OAT-uitval, heeft PreVenture en CoVenture is aangepast aan OUD-cliënten in de OAT-kliniekcontext en heet "OpiVenture". Het raamwerk dat ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van OpiVenture is het ORBIT-model van het Amerikaanse National Institute of Health (NIH) voor de ontwikkeling van psychosociale en gedragsmatige behandelingen. Dit op bewijs gebaseerde raamwerk draait om een ​​belangrijke klinische onderzoeksvraag die op belanghebbenden is gebaseerd: "Hoe kunnen gevaarlijke patronen van polysubstantiegebruik worden beteugeld en hoe kan de retentie van OAT worden verbeterd om de morbiditeit en mortaliteit terug te dringen?" Het ORBIT-model biedt begeleiding gedurende vier fasen voor het verbeteren van de systematische ontwikkeling, aanpassing en testen van adequaat ontworpen en innovatieve psychosociale interventies. In fase I wordt de interventie ontworpen op basis van bewijsmateriaal uit fundamenteel gedrags- en psychosociaal onderzoek en de input van belanghebbenden. In fase II vindt het voorlopig testen van de interventie plaats (bijvoorbeeld haalbaarheidsstudies). Pas na Fasen I-II gaat men verder met Fasen III-IV: Werkzaamheid (RCT's) en Effectiviteit (proeven onder reële omstandigheden), waarbij indien nodig wordt teruggekeerd naar eerdere fasen voor verfijning. Een patiëntgerichte benadering van geïntegreerde kennisvertaling (iKT) is overal ingebed om ervoor te zorgen dat de ontwikkelde interventies aanvaardbaar zijn voor patiënten en beoefenaars.

Fase I van de ontwikkeling van OpiVenture is voltooid en onderzoekt de rol van persoonlijkheid bij het in stand houden van middelengebruik onder OAT-cliënten, waarbij het vierfactorenpersoonlijkheidsmodel in deze demografische groep cliënten wordt gevalideerd. Het gebruik van kwalitatieve interviewgegevens gericht op het inzicht van cliënten in hun persoonlijkheid, patronen van middelengebruik, contexten en triggers voor hun middelengebruik heeft geleid tot de aanpassing van bestaande, op de persoonlijkheid gerichte interventiehandleidingen. Daarnaast zijn focusgroepen met OAT-kliniekdienstverleners en personeel geïnformeerd over het interventieafleveringsformaat, inclusief ideale contextuele parameters zoals scenario's en sessieduur.