帝王切開の脊椎麻酔中のノルエピネフリンとフェニレフリンの持続注入 (INPEACE) (INPEACE)

これは、モロッコのフェズにあるハッサン 2 大学病院で実施される、無作為化、二重盲検、二群並行、非劣性対照試験です。 この研究の目的は、脊髄損傷中の血圧を維持するために手動で制御されたノルエピネフリン（NE）の予防的持続注入が使用された場合、臍動脈のpHによって評価される新生児転帰が少なくとも同等に良好（劣っていない）であるという仮説を検証することです。選択的帝王切開分娩の麻酔は、フェニレフリン (PHE) の同じ注入法と比較して、血圧がより安定し、徐脈が少なくなります。

研究を開始する前に、単純なランダム化シーケンスによって 2 つの同じサイズのグループのコードが生成されます。 患者ごとに 1 つのコードが、患者管理やデータ収集には関与しない研究助手によって、密封された不透明な連続番号の封筒に入れられます。

その後の患者ケアや評価にも関与していない別の担当者が、研究開始直前に各患者の封筒を開け、封筒に含まれるコードに従って同一の 50 mL 注射器を 2 本準備します。患者は PHE を受けるようにランダムに割り当てられます。またはNE注入。 すべての注射器には「治験薬」とラベルが貼られました。薬の効力に影響を与えることなく効果を標準化して研究するために、以前の研究に基づいて、PHE:NE の等効力比 (12.5:1) で昇圧剤の用量が摂取されました。

この研究で使用された薬剤は次のとおりです。

• NE: 酒石酸水素ノルエピネフリン注射液の 4 ml バイアル、2 mg/ml。
• PHE: 10 ml 塩酸フェニレフリン プレフィルドシリンジ 50 μg/ml。 PHE グループでは、フェニレフリン 1 mg (プレフィルドシリンジ 2 本で 20 ml に相当) を採取し、0.9% 生理食塩水 (NS) で希釈して総量 40 mL、濃度 25 μg/mL にすることによって点滴を準備します。 。

NE グループでは、ノルエピネフリン 1 バイアル (8 mg) を取り、それを 496 ml の 0.9% 生理食塩水 (NS) で希釈して 16 μg/ml の NE 濃度を達成することによって、ノルエピネフリン点滴を調製します。 この溶液１０ｍｌを０．９％ＮＳで希釈して、総量４０ｍＬ、ＮＥ濃度４μｇ／ｍＬ（ノルエピネフリン塩基２μｇ／ｍＬに相当）とする。

フェンタニル 20 μg に加えて高圧ブピバカイン 11 ミリグラムを、座位で 25 ゲージのペンシルポイント脊椎針を使用して L2-L3、L3-L4、または L4-L5 の椎間腔に注射します。 ブロックの成功は、ピンプリックテストを使用した感覚遮断レベルによって評価され、感覚ブロックがT6レベルに達しない限り手術は開始されません。 感覚遮断が不十分な患者は帝王切開で全身麻酔を受けることになるため、研究から除外される。

くも膜下腔内注射と同時に、圧力注入バッグを膨張させた状態で、1000ml NS 溶液による急速な静脈内血管容積の拡張が開始されます。

注入は９６ｍＬ／時間（１．６ｍＬ／分）の速度で開始され、これは４０μｇ／分のフェネレフリン速度注入または６．４μｇ／分のノルエピネフリン速度注入に相当する。 両方の昇圧剤注入は、脳脊髄液への局所麻酔薬の注入前に、脳脊髄液が採取されるのと同時に開始される。 非侵襲的に測定され、1 分間隔で記録された収縮期血圧の値に従って、0 ～ 144 mL/h の範囲内で手動で調整されます。PHE (0 ～ 60 μg/分)、NE (0 ～ 9.6 μg/分)。このモダリティに従って、ベースライン付近の値を維持することを目的とした術中期間（表 1）。 心拍数 (HR) は継続的に監視され、1 分間隔で記録されます。

SBP (ベースラインの%) 注入速度 (ml/分) NB 送達速度 (μg/分) P 送達速度 (μg/分) > 120% または > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3.2 20 90-100% 96 6.4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9.6 60

表：手動制御の注入速度のアルゴリズムとそれに対応する治験薬の量（ランダム化に応じてノルエピネフリンまたはフェニレフリン）

劇場の研究者が点滴を管理し、分析のためのデータを収集します。 低血圧、高血圧、徐脈、頻脈のエピソードが記録されます。

術中高血圧（SBPがベースラインの120％を超える、または＞140mmhgと定義される）は、薬物注入を一時的に中止することで管理されます。 血圧がSBPベースラインの<120%に戻ったら、注入を再開します。

脊髄後低血圧（くも膜下腔内注射から胎児の出産までの期間のベースラインの80％未満のSBP低下、またはSBP測定値が90mmhg未満と定義される）は、上記の研究プロトコールの注入に従って昇圧剤の注入用量を増やすことによって管理されます。 昇圧剤の用量を増やしても脊髄後低血圧が持続する場合は、2 mlのボーラス注入によって管理されます。これは、NE注入の妊婦では8μg、PHE注入の妊婦では50μgに相当します。 注入を続けたにもかかわらず、SBPが最初の投与に2分以内に反応しなかった場合、追加の昇圧剤ボーラスが与えられます。

低血圧が持続する場合には、少なくともエフェドリン 6 mg のレスキューボーラスが推奨され、低血圧の重症度と持続性に応じて繰り返されます。

出産後、出血がない場合は、SBP をベースラインの 80% 以上に維持しながら、昇圧剤の流量を 20 mL・h-1 ずつ減らします。これを避けるために、2 回の流量減少の間に最低 5 分間の遅延を設けることが推奨されます。二次性低血圧。

術中の徐脈（低血圧を伴わない心拍数が毎分 60 拍未満と定義される）は、昇圧剤の注入を中止することで管理されます。

徐脈が低血圧に関連している場合、患者はエフェドリン 9 mg の静注によって管理されます。 徐脈が継続するか、前の測定後に 50 拍/分未満に減少する場合は、IV アトロピン ボーラス (0.5 mg) を投与する必要があります。

臍帯動脈血 (UA) は、動脈血液ガス注射器を使用して、臍帯の二重クランプ部分から採取されます。 クランプ後 20 分以内に、臍帯血液ガスがベッドサイドの血液ガス分析システムで分析されます。