Kontinuální infuze norepinefrinu vs fenylefrin během spinální anestezie pro císařský řez (INPEACE) (INPEACE)

Je to randomizovaná, dvojitě zaslepená, dvouramenná, paralelní, non-inferiorita, kontrolovaná studie, která bude provedena v Hassan 2 University Hospital, Fes, Maroko. Cílem této studie je otestovat hypotézu, že novorozenecký výsledek, hodnocený podle pH pupeční tepny, je přinejmenším stejně dobrý (non-inferior), když se k udržení krevního tlaku během páteře použije profylaktická kontinuální ručně řízená infuze norepinefrinu (NE). anestezie pro elektivní porod císařským řezem ve srovnání se stejnými infuzními modalitami fenylefrinu (PHE) se stabilnějším krevním tlakem a menší bradykardií.

Před zahájením studie jednoduchá randomizační sekvence vygeneruje kódy pro dvě stejně velké skupiny. Jeden kód pro každého pacienta vloží do zapečetěné, neprůhledné, sekvenčně očíslované obálky asistent výzkumu, který se nepodílí na správě pacienta nebo sběru dat.

Jiná osoba, která se také nepodílí na následné péči o pacienta nebo hodnocení, otevře obálku pro každého pacienta krátce před zahájením studie a připraví dvě stejné 50ml injekční stříkačky podle kódu obsaženého v obálkách, pacienti budou náhodně přiděleni pro příjem PHE nebo NE infuze. Všechny injekční stříkačky byly označeny jako "studované léčivo". Aby se standardizovaly a studovaly účinky bez ovlivnění účinnosti léčiv, byly dávky vazopresorů užívány v ekvipotentním poměru (12,5:1) pro PHE:NE na základě předchozích studií.

Léky používané v této studii jsou:

• NE: 4 ml injekční lahvička s norepinefrinbitartrátem, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml fenylefrin hydrochlorid předplněná injekční stříkačka 50 μg/ml. Ve skupině PHE se infuze připraví tak, že se vezme 1 mg fenylefrinu (2 předplněné injekční stříkačky se rovná 20 ml) a zředí se 0,9% normálním fyziologickým roztokem (NS), aby se dosáhlo celkového objemu 40 ml a koncentrace 25 μg/ml. .

Ve skupině NE se infuze norepinefrinu připraví tak, že se vezme jedna lahvička (8 mg) norepinefrinu a zředí se 496 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku (NS), aby se dosáhlo koncentrace NE 16 µg/ml. 10 ml tohoto roztoku bude naředěno v 0,9% NS tak, aby bylo dosaženo celkového objemu 40 ml a koncentrace 4 μg/ml NE, což odpovídá 2 μg/ml báze norepinefrinu.

Jedenáct miligramů hyperbarického bupivakainu navíc k 20 μg fentanylu bude injikováno do meziobratlového prostoru L2-L3, L3-L4 nebo L4-L5 pomocí páteřní jehly ráže 25 v sedě. Úspěšnost bloku bude hodnocena úrovní senzorické blokády pomocí testu špendlíkem a operace by nezačala, pokud senzorická blokáda nedosáhla úrovně T6. Pacienti s neadekvátní senzorickou blokádou by dostali celkovou anestezii pro porod císařským řezem a budou ze studie vyloučeni.

Současně s intratekální injekcí bude zahájena rychlá nitrožilní expanze vaskulárního objemu o 1000 ml NS roztoku s nafouknutým tlakovým infuzním vakem.

Infuze bude zahájena rychlostí 96 ml/hod (1,6 ml/min), což odpovídá rychlosti infuze fenelefrinu 40 μg/min nebo rychlosti infuze norepinefrinu 6,4 μg/min. Obě vazopresorické infuze budou zahájeny současně s odběrem mozkomíšního moku před injekcí lokálního anestetika do mozkomíšního moku. a poté manuálně upraveny v rozsahu 0-144 ml/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), podle hodnot systolického TK měřených neinvazivně a zaznamenávaných v 1minutových intervalech. intraoperační období s cílem udržet hodnoty blízko výchozích hodnot podle těchto modalit (tabulka 1). Srdeční frekvence (HR) bude nepřetržitě monitorována a zaznamenávána v intervalu 1 minuty.

SBP (% výchozí hodnoty) Rychlost infuze (ml/min) Rychlost dodání NB (µg/min) Rychlost dodání P (µg/min) > 120 % nebo > 140 mmhg 0 0 0 100-120 % 48 3,2 20 90-100 % 96 6,4 40 80–90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tabulka : Algoritmus ručně řízené rychlosti infuze a odpovídající množství studovaného léku (norepionefrinu nebo fenylefrinu v závislosti na randomizaci)

Výzkumník v divadle bude řídit infuze a sbírat data pro analýzu. Budou zaznamenávány epizody hypotenze, hypertenze, bradykardie a tachykardie.

Intraoperační hypertenze (definovaná jako SBP vyšší než 120 % výchozí hodnoty nebo > 140 mmhg) bude řešena dočasným zastavením infuze léku. Infuze se obnoví, když se krevní tlak vrátí na < 120 % výchozí hodnoty SBP).

Postspinální hypotenze (definovaná jako snížený SBP nižší než 80 % výchozí hodnoty nebo hodnota SBP < 90 mmhg během období od intratekální injekce do porodu plodu) bude řešena zvýšením dávky vasopresorické infuze podle infuzního protokolu studie výše. V případě přetrvávající postspinální hypotenze i přes zvyšující se dávky vazopresorů bude řešena 2ml bolusem infuze, což odpovídá rodičkám s NE infuzí 8 µg a rodičkám s PHE 50 µg. Další vazopresorový bolus bude podán, pokud SBP nereagoval na první dávku do 2 minut navzdory pokračování v infuzi.

V případě přetrvávající hypotenze se doporučuje záchranný bolus minimálně 6 mg efedrinu a opakovat podle závažnosti a trvání hypotenze.

Po porodu a v nepřítomnosti krvácení bude vazopresorový průtok snižován v krocích po 20 ml∙h-1, při zachování SBP > 80 % výchozí hodnoty, doporučuje se minimální prodleva 5 minut mezi 2 snížením průtoku, aby se předešlo sekundární hypotenze.

Intraoperační bradykardie (definovaná jako srdeční frekvence nižší než 60 tepů za minutu bez hypotenze bude zvládnuta zastavením infuze vazopresoru.

Pokud je bradykardie spojena s hypotenzí, bude pacient léčen intravenózním efedrinem 9 mg. Pokud bradykardie přetrvává nebo se po předchozích měřeních sníží pod 50 tepů/min, měl by být podán intravenózní bolus atropinu (0,5 mg).

Pupečníková arteriální krev (UA) bude odebrána z dvojitě sevřeného segmentu pupeční šňůry pomocí injekčních stříkaček pro arteriální krev. Do 20 minut po sevření bude analyzován plyn z pupeční krve pomocí systému analyzátoru krevního plynu u lůžka.