Kontinuerlig infusjon av noradrenalin vs fenylefrin under spinal anestesi for keisersnitt (INPEACE) (INPEACE)

Det er en randomisert, dobbeltblind, to-arm, parallell, ikke-mindreverdig, kontrollert studie som vil bli utført i Hassan 2 University Hospital, Fes, Marokko. Målet med denne studien er å teste hypotesen om at neonatalt utfall, vurdert av navlearterie-pH, er minst like bra (ikke-inferior) når profylaktisk kontinuerlig manuelt kontrollert infusjon av noradrenalin (NE) brukes for å opprettholde blodtrykket under spinal. anestesi for elektiv keisersnitt, sammenlignet med de samme infusjonsmetodene for fenylefrin (PHE) med mer stabilt blodtrykk og mindre bradykardi.

Før studien starter vil en enkel randomiseringssekvens generere koder for to like store grupper. Én kode for hver pasient vil bli plassert i en forseglet, ugjennomsiktig, sekvensielt nummerert konvolutt av en forskningsassistent, som ikke er involvert i pasientbehandling eller datainnsamling.

En annen person som heller ikke er involvert i påfølgende pasientbehandling eller vurdering, vil åpne konvolutten for hver pasient kort tid før studiestart og klargjort to identiske 50 ml sprøyter i henhold til koden i konvoluttene, pasienter vil bli tilfeldig tildelt for å motta PHE eller NE-infusjon. Alle sprøytene ble merket som "studiemedikament", For å standardisere og studere effektene uten å påvirke styrken til legemidlene, ble vasopressordoser tatt i et ekvipotent forhold (12,5:1) for PHE:NE basert på tidligere studier.

Medisinene som brukes i denne studien er:

• NE: 4 ml hetteglass med noradrenalinbitartratinjeksjon, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml Fenylefrinhydroklorid ferdigfylt sprøyte 50 μg/ml. I gruppe PHE tilberedes infusjonen ved å ta 1 mg fenylefrin (2 ferdigfylte sprøyter tilsvarer 20 ml) og fortynne den med 0,9 % normal saltvann (NS) for å oppnå et totalt volum på 40 ml og en konsentrasjon på 25 μg/ml .

I gruppe NE vil infusjon av noradrenalin bli tilberedt ved å ta ett hetteglass (8 mg) med noradrenalin, og fortynne det med 496 ml 0,9 % normal saltvann (NS) for å oppnå en konsentrasjon på NE på 16 µg/ml. 10 ml av denne løsningen Fortynnes i 0,9 % NS for å nå et totalt volum på 40 ml og en konsentrasjon på 4 μg/mL NE som tilsvarer 2 μg/ml noradrenalinbase.

Elleve milligram hyperbar bupivakain i tillegg til 20 μg fentanyl vil bli injisert i L2-L3, L3-L4 eller L4-L5 intervertebral plass ved hjelp av en 25-gauge blyantspiss spinal nål i sittende stilling. Blokkeresuksess vil bli vurdert etter sensorisk blokkadenivå ved hjelp av nålestikktest, og kirurgi vil ikke begynne med mindre sensorisk blokkering nådde T6-nivå. Pasienter med utilstrekkelig sensorisk blokkade vil få generell anestesi for keisersnitt, og vil bli ekskludert fra studien.

Samtidig med den intratekale injeksjonen vil rask intravenøs vaskulær volumutvidelse med 1000 ml NS-løsning startes, med en trykkinfusjonspose oppblåst.

Infusjonen vil bli initiert med en hastighet på 96 mL/time (1,6 mL/minutt), som tilsvarer en infusjon av fenelefrinhastighet på 40 μg/minutt eller noradrenalinhastighet på 6,4 μg/minutt. Begge vasopressorinfusjonene vil startes samtidig som cerebrospinalvæsken innhentes før injeksjon av lokalbedøvelsen i cerebrospinalvæsken. og deretter manuelt justert innenfor området 0-144 mL/t: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), i henhold til verdier av systolisk BP målt ikke-invasivt og registrert med 1-minutters intervaller langs den intraoperative perioden, med mål om å opprettholde verdier nær baseline, i henhold til denne modaliteten (tabell 1). Hjertefrekvens (HR) vil bli overvåket kontinuerlig og registrert med 1 minutts intervall.

SBP (% av baseline) Infusjonshastighet (ml/min) NB-leveringshastighet (µg/min) P-leveringshastighet (µg/min) > 120 % eller > 140 mmhg 0 0 0 100-120 % 48 3,2 20 90-100 % 96 6,4 40 80-90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tabell: Algoritme for manuelt kontrollert infusjonshastighet og dens tilsvarende mengde studiemedikament (norepionefrin eller fenylefrin avhengig av randomisering)

En forsker i teatret vil administrere infusjonene og samle inn data for analyse. Episoder av hypotensjon, hypertensjon, bradykardi og takykardi vil bli registrert.

Intraoperativ hypertensjon (definert som SBP større enn 120 % av baseline eller > 140 mmhg) vil bli behandlet ved å stoppe midlertidig medikamentinfusjon. Infusjonen gjenopptas når blodtrykket går tilbake til < 120 % av SBP-basislinje).

Postspinal hypotensjon (definert som redusert SBP mindre enn 80 % av baseline eller SBP < 90 mmhg avlesning i løpet av perioden fra intratekal injeksjon til levering av fosteret) vil bli behandlet ved å øke vasopressorinfusjonsdosen i henhold til studieprotokollens infusjon ovenfor. I tilfelle av vedvarende postspinal hypotensjon til tross for økende vasopressordoser, vil den bli behandlet med 2 ml bolus av infusjonen som tilsvarer fødselspersoner med NE-infusjon til 8 µg og de med PHE til 50 μg. Ytterligere vasopressorbolus vil gis hvis SBP ikke responderte på den første dosen innen 2 minutter til tross for fortsatt infusjon.

Ved vedvarende hypotensjon anbefales en redningsbolus på minst 6 mg efedrin, og gjentas i henhold til alvorlighetsgraden og varigheten av hypotensjonen.

Etter levering og i fravær av blødning, vil vasopressorstrømningshastigheten reduseres i trinn på 20 mL∙h-1, mens SBP >80 % av baseline opprettholdes, en minimumsforsinkelse på 5 minutter mellom 2 strømningsreduksjoner anbefales for å unngå sekundær hypotensjon.

Intraoperativ bradykardi (definert som hjertefrekvens mindre enn 60 slag per minutt uten hypotensjon vil bli behandlet ved å stoppe vasopressorinfusjonen.

Hvis bradykardi er assosiert med hypotensjon, vil pasienten bli behandlet med IV efedrin 9 mg. Hvis bradykardi vedvarer eller synker til under 50 slag/min etter de forrige tiltakene, bør en IV atropin bolus (0,5 mg) gis.

Navlestrengsarterieblod (UA) vil bli tatt prøver fra et dobbeltklemt segment av navlestrengen ved å bruke arterielle blodgasssprøyter. Innen 20 minutter etter fastspenning vil navlestrengsblodgass bli analysert med et blodgassanalysatorsystem ved sengen.