Perfusion continue de noradrénaline vs phényléphrine pendant l'anesthésie rachidienne pour césarienne (INPEACE) (INPEACE)

Il s'agit d'un essai randomisé, en double aveugle, à deux bras, parallèle, de non-infériorité et contrôlé qui sera mené à l'hôpital universitaire Hassan 2, à Fès, au Maroc. Le but de cette étude est de tester l'hypothèse selon laquelle l'issue néonatale, telle qu'évaluée par le pH de l'artère ombilicale, est au moins aussi bonne (non inférieure) lorsqu'une perfusion prophylactique continue et contrôlée manuellement de noradrénaline (NE) est utilisée pour maintenir la pression artérielle pendant la colonne vertébrale. anesthésie pour l'accouchement par césarienne élective par rapport aux mêmes modalités de perfusion de phényléphrine (PHE) avec une pression artérielle plus stable et moins de bradycardie.

Avant de commencer l'étude, une simple séquence de randomisation générera des codes pour deux groupes de taille égale. Un code pour chaque patient sera placé dans une enveloppe scellée, opaque et numérotée séquentiellement par un assistant de recherche, qui n'est pas impliqué dans la gestion des patients ou la collecte de données.

Une autre personne, non impliquée non plus dans les soins ou l'évaluation ultérieurs des patients, ouvrira l'enveloppe pour chaque patient peu avant le début de l'étude et préparera deux seringues identiques de 50 ml selon le code contenu dans les enveloppes. Les patients seront répartis au hasard pour recevoir du PHE. ou perfusion de NE. Toutes les seringues ont été étiquetées comme « médicament à l'étude ». Pour standardiser et étudier les effets sans affecter la puissance des médicaments, des doses de vasopresseur ont été prises dans un rapport équipotent (12,5 : 1) pour PHE : NE sur la base d'études antérieures.

Les médicaments utilisés dans cette étude sont :

• NE : flacon de 4 ml de bitartrate de noradrénaline injectable, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml Seringue préremplie de chlorhydrate de phényléphrine 50 μg/ml. Dans le groupe PHE, la perfusion est préparée en prenant 1 mg de phényléphrine (2 seringues préremplies équivalent à 20 ml) et en la diluant avec 0,9% de solution saline normale (NS) pour atteindre un volume total de 40 mL et une concentration de 25 μg/mL. .

Dans le groupe NE, la perfusion de noradrénaline sera préparée en prenant un flacon (8 mg) de noradrénaline et en le diluant avec 496 ml de solution saline normale à 0,9 % (NS) pour atteindre une concentration de NE de 16 µg/ml. 10 ml de cette solution seront dilués dans 0,9% NS pour atteindre un volume total de 40 mL et une concentration de 4 µg/mL de NE qui correspondent à 2 µg/ml de noradrénaline base.

Onze milligrammes de bupivacaïne hyperbare en plus de 20 μg de fentanyl seront injectés dans l'espace intervertébral L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 à l'aide d'une aiguille vertébrale à pointe de crayon de calibre 25 en position assise. Le succès du bloc sera évalué par le niveau de blocage sensoriel à l'aide d'un test par piqûre d'épingle et la chirurgie ne commencera que si le bloc sensoriel atteint le niveau T6. Les patients présentant un bloc sensoriel inadéquat recevraient une anesthésie générale pour un accouchement par césarienne et seraient exclus de l'étude.

Simultanément à l'injection intrathécale, une expansion rapide du volume vasculaire intraveineux de 1 000 ml de solution NS sera démarrée, avec un sac de perfusion sous pression gonflé.

La perfusion sera initiée à un débit de 96 ml/heure (1,6 ml/minute), ce qui correspond à un débit de perfusion de phénéléphrine de 40 μg/minute ou de perfusion de noradrénaline de 6,4 μg/minute. Les deux perfusions de vasopresseurs seront démarrées en même temps que le liquide céphalo-rachidien est obtenu avant l'injection de l'anesthésique local dans le liquide céphalo-rachidien. puis ajusté manuellement dans la plage 0-144 mL/h : PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 µg/min), en fonction des valeurs de TA systolique mesurées de manière non invasive et enregistrées à intervalles de 1 minute le long de la période peropératoire, dans le but de maintenir les valeurs proches de la ligne de base, selon ces modalités (tableau 1). La fréquence cardiaque (FC) sera surveillée en continu et enregistrée à intervalle de 1 minute.

PAS (% de la valeur initiale) Débit de perfusion (ml/min) Débit d'administration du NB (µg/min) Débit de P (µg/min) > 120 % ou > 140 mmhg 0 0 0 100-120 % 48 3,2 20 90-100 % 96 6,4 40 80-90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tableau : Algorithme de débit de perfusion contrôlé manuellement et quantité correspondante du médicament à l'étude (norépionéphrine ou phényléphrine selon la randomisation)

Un chercheur au théâtre gérera les perfusions et collectera les données pour analyse. Des épisodes d'hypotension, d'hypertension, de bradycardie et de tachycardie seront enregistrés.

L'hypertension peropératoire (définie comme une PAS supérieure à 120 % de la valeur de base ou > 140 mmhg) sera gérée en arrêtant temporairement la perfusion du médicament. La perfusion est reprise lorsque la pression artérielle revient à < 120 % de la PAS de base).

L'hypotension post-rachidienne (définie comme une diminution de la PAS inférieure à 80 % de la valeur de base ou une PAS < 90 mmhg pendant la période allant de l'injection intrathécale à l'accouchement du fœtus) sera gérée en augmentant la dose de perfusion de vasopresseur selon le protocole d'étude de perfusion ci-dessus. En cas d'hypotension post-rachidienne persistante malgré l'augmentation des doses de vasopresseurs, elle sera gérée par un bolus de 2 ml de perfusion qui correspond pour les parturientes avec perfusion de NE à 8 µg et celles avec PHE à 50 µg. Un bolus vasopresseur supplémentaire sera administré si la SBP n'a pas répondu à la première dose dans les 2 minutes malgré la poursuite de la perfusion.

En cas de persistance de l'hypotension, un bolus de secours d'au moins 6 mg d'éphédrine est recommandé, et répété en fonction de la gravité et de la persistance de l'hypotension.

Après l'accouchement et en l'absence d'hémorragie, le débit vasopresseur sera réduit par paliers de 20 mL∙h-1, tout en maintenant une PAS >80% de la valeur initiale, un délai minimum de 5 minutes entre 2 réductions de débit est recommandé pour éviter hypotension secondaire.

La bradycardie peropératoire (définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements par minute sans hypotension sera gérée en arrêtant la perfusion de vasopresseur.

Si la bradycardie est associée à une hypotension, le patient sera pris en charge par éphédrine IV 9 mg. Si la bradycardie persiste ou diminue en dessous de 50 battements/min après les mesures précédentes, un bolus IV d'atropine (0,5 mg) doit être administré.

Le sang artériel ombilical (UA) sera échantillonné à partir d'un segment de cordon ombilical à double serrage à l'aide de seringues à gaz du sang artériel. Dans les 20 minutes suivant le clampage, les gaz du sang ombilicaux seront analysés avec un système d'analyse des gaz du sang au chevet.