Infusão contínua de norepinefrina versus fenilefrina durante raquianestesia para cesariana (INPEACE) (INPEACE)

É um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, de dois braços, paralelo, de não inferioridade e controlado que será conduzido no Hospital Universitário Hassan 2, Fes, Marrocos. O objetivo deste estudo é testar a hipótese de que o resultado neonatal, avaliado pelo pH da artéria umbilical, é pelo menos tão bom (não inferior) quando a infusão profilática contínua controlada manualmente de noradrenalina (NE) é usada para manter a pressão arterial durante a coluna vertebral. anestesia para cesariana eletiva em comparação com as mesmas modalidades de infusão de fenilefrina (PHE) com pressão arterial mais estável e menos bradicardia.

Antes de iniciar o estudo, uma sequência simples de randomização gerará códigos para dois grupos de tamanhos iguais. Um código para cada paciente será colocado em um envelope lacrado, opaco e numerado sequencialmente por um assistente de pesquisa, que não está envolvido no gerenciamento do paciente ou na coleta de dados.

Outra pessoa não envolvida no atendimento ou avaliação subsequente do paciente abrirá o envelope para cada paciente pouco antes do início do estudo e preparará duas seringas idênticas de 50 mL de acordo com o código contido nos envelopes, os pacientes serão alocados aleatoriamente para receber PHE ou infusão de NE. Todas as seringas foram rotuladas como "medicamento em estudo". Para padronizar e estudar os efeitos sem afetar a potência dos medicamentos, foram tomadas doses vasopressoras em proporção equipotente (12,5:1) para PHE:NE com base em estudos anteriores.

Os medicamentos utilizados neste estudo são:

• NE: frasco para injetáveis ​​de 4 ml de bitartarato de norepinefrina, 2 mg/ml.
• PHE: seringa pré-cheia de cloridrato de fenilefrina de 10 ml 50 μg/ml. No grupo PHE, a infusão é preparada tomando 1 mg de fenilefrina (2 seringas pré-cheias equivalem a 20 ml) e diluindo com solução salina normal (SN) 0,9% para atingir um volume total de 40 mL e uma concentração de 25 μg/mL .

No grupo NE, a infusão de noradrenalina será preparada tomando um frasco (8 mg) de noradrenalina e diluindo-o com 496 ml de solução salina normal (SN) 0,9% para atingir uma concentração de NE de 16 µg/ml. 10 ml desta solução serão diluídos em NS 0,9% até atingir um volume total de 40 mL e uma concentração de 4 μg/mL de NE que corresponde a 2 μg/ml de norepinefrina base.

Onze miligramas de bupivacaína hiperbárica, além de 20 μg de fentanil, serão injetados no espaço intervertebral L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 usando uma agulha espinhal com ponta de lápis de calibre 25 na posição sentada. O sucesso do bloqueio será avaliado pelo nível de bloqueio sensorial usando o teste da picada de agulha e a cirurgia não começaria a menos que o bloqueio sensorial atingisse o nível T6. Pacientes com bloqueio sensorial inadequado receberão anestesia geral para parto cesáreo e serão excluídas do estudo.

Simultaneamente à injeção intratecal, será iniciada a expansão rápida do volume vascular intravenoso em 1000ml de solução NS, com bolsa infusora de pressão inflada.

A infusão será iniciada a uma taxa de 96 mL/hora (1,6 mL/minuto), que corresponde a uma taxa de infusão de fenelefrina de 40 μg/minuto ou taxa de infusão de norepinefrina de 6,4 μg/minuto. Ambas as infusões de vasopressores serão iniciadas ao mesmo tempo em que o líquido cefalorraquidiano é obtido antes da injeção do anestésico local no líquido cefalorraquidiano. e então ajustado manualmente dentro da faixa de 0-144 mL/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), de acordo com valores de PA sistólica medidos de forma não invasiva e registrados em intervalos de 1 minuto ao longo intraoperatório, com o objetivo de manter valores próximos aos basais, conforme esta modalidade (tabela 1). A frequência cardíaca (FC) será monitorada continuamente e registrada em intervalo de 1 minuto.

PAS (% da linha de base) Taxa de infusão (ml/min) Taxa de entrega do RN (µg/min) Taxa de entrega de P (µg/min) > 120% ou > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Tabela: Algoritmo da taxa de infusão controlada manualmente e sua quantidade correspondente do medicamento do estudo (norepionefrina ou fenilefrina, dependendo da randomização)

Um pesquisador no centro cirúrgico gerenciará as infusões e coletará os dados para análise. Serão registrados episódios de hipotensão, hipertensão, bradicardia e taquicardia.

A hipertensão intraoperatória (definida como PAS superior a 120% da linha de base ou> 140 mmhg) será controlada interrompendo temporariamente a infusão do medicamento. A infusão é reiniciada quando a pressão arterial retorna a < 120% da PAS basal).

A hipotensão pós-espinhal (definida como diminuição da PAS inferior a 80% da linha de base ou leitura de PAS <90 mmhg durante o período desde a injeção intratecal até o parto do feto) será controlada aumentando a dose de infusão de vasopressor de acordo com a infusão do protocolo de estudo acima. Em caso de hipotensão pós-espinhal persistente, apesar do aumento das doses de vasopressores, será tratada com bolus de 2 ml da infusão que corresponde às parturientes com infusão de NE a 8 µg e àquelas com PHE a 50 μg. Bolus vasopressor adicional será administrado se a SBP não responder à primeira dose dentro de 2 minutos, apesar da continuação da infusão.

Em caso de persistência da hipotensão, recomenda-se um bolus de resgate de pelo menos 6 mg de efedrina, repetido de acordo com a gravidade e persistência da hipotensão.

Após o parto e na ausência de hemorragia, a taxa de fluxo do vasopressor será reduzida em passos de 20 mL∙h-1, mantendo uma PAS >80% da linha de base, recomenda-se um atraso mínimo de 5 minutos entre 2 reduções de fluxo para evitar hipotensão secundária.

A bradicardia intraoperatória (definida como frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto sem hipotensão será controlada com a interrupção da infusão de vasopressores.

Se a bradicardia estiver associada à hipotensão, o paciente será tratado com efedrina 9 mg IV. Se a bradicardia persistir ou diminuir abaixo de 50 bpm após as medidas anteriores, deve-se administrar bolus de atropina IV (0,5 mg).

O sangue arterial umbilical (AU) será coletado de um segmento de cordão umbilical com pinçamento duplo usando seringas de gasometria arterial. Dentro de 20 minutos após o clampeamento, a gasometria umbilical será analisada com um sistema analisador de gases sanguíneos à beira do leito.