Infusione continua di norepinefrina vs fenilefrina durante l'anestesia spinale per taglio cesareo (INPEACE) (INPEACE)

È uno studio randomizzato, in doppio cieco, a due bracci, parallelo, controllato di non inferiorità che sarà condotto presso l'ospedale universitario Hassan 2, Fes, in Marocco. Lo scopo di questo studio è quello di verificare l'ipotesi che l'esito neonatale, valutato dal pH dell'arteria ombelicale, sia almeno altrettanto buono (non inferiore) quando viene utilizzata l'infusione profilattica continua controllata manualmente di norepinefrina (NE) per mantenere la pressione sanguigna durante la fase spinale. anestesia per parto cesareo elettivo rispetto alle stesse modalità di infusione di fenilefrina (PHE) con pressione sanguigna più stabile e minore bradicardia.

Prima di iniziare lo studio, una semplice sequenza di randomizzazione genererà codici per due gruppi di uguali dimensioni. Un codice per ciascun paziente verrà inserito in una busta sigillata, opaca, numerata in sequenza da un assistente ricercatore, che non è coinvolto nella gestione del paziente o nella raccolta dei dati.

Un'altra persona, non coinvolta nella successiva cura o valutazione del paziente, aprirà la busta per ciascun paziente poco prima dell'inizio dello studio e preparerà due siringhe identiche da 50 ml secondo il codice contenuto nelle buste, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere la PHE o infusione NE. Tutte le siringhe erano etichettate come "farmaco in studio". Per standardizzare e studiare gli effetti senza influenzare la potenza dei farmaci, le dosi di vasopressore sono state assunte in un rapporto equipotente (12,5:1) per PHE:NE sulla base di studi precedenti.

I farmaci utilizzati in questo studio sono:

• NE: flaconcino da 4 ml di noradrenalina bitartrato iniettabile, 2 mg/ml.
• PHE: siringa preriempita di fenilefrina cloridrato da 10 ml 50 μg/ml. Nel gruppo PHE, l'infusione viene preparata prendendo 1 mg di fenilefrina (2 siringhe preriempite equivalgono a 20 ml) e diluendola con soluzione fisiologica allo 0,9% (NS) per ottenere un volume totale di 40 ml e una concentrazione di 25 μg/mL .

Nel gruppo NE, l'infusione di noradrenalina sarà preparata prendendo una fiala (8 mg) di noradrenalina e diluendola con 496 ml di soluzione salina normale allo 0,9% (NS) per ottenere una concentrazione di NE di 16 µg/ml. 10 ml di questa soluzione verranno diluiti in NS allo 0,9% per raggiungere un volume totale di 40 mL e una concentrazione di 4 μg/mL di NE che corrispondono a 2 µg/ml di norepinefrina base.

Verranno iniettati undici milligrammi di bupivacaina iperbarica oltre a 20 μg di fentanil nello spazio intervertebrale L2-L3, L3-L4 o L4-L5 utilizzando un ago spinale a punta di matita calibro 25 in posizione seduta. Il successo del blocco sarà valutato in base al livello di blocco sensoriale utilizzando il test della puntura di spillo e l'intervento chirurgico non inizierà a meno che il blocco sensoriale non raggiunga il livello T6. I pazienti con blocco sensoriale inadeguato riceveranno l'anestesia generale per il parto cesareo e saranno esclusi dallo studio.

Contemporaneamente all'iniezione intratecale, verrà avviata una rapida espansione del volume vascolare per via endovenosa con 1000 ml di soluzione di NS, con una sacca con infusore a pressione gonfiata.

L'infusione verrà avviata a una velocità di 96 mL/ora (1,6 mL/minuto), che corrisponde a un'infusione di fenelefrina di 40 μg/minuto o a una velocità di infusione di norepinefrina di 6,4 μg/minuto. Entrambe le infusioni di vasopressori verranno avviate contemporaneamente al prelievo del liquido cerebrospinale prima dell'iniezione dell'anestetico locale nel liquido cerebrospinale. e quindi regolato manualmente nell'intervallo 0-144 mL/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), in base ai valori di pressione sistolica misurati in modo non invasivo e registrati a intervalli di 1 minuto lungo il periodo intraoperatorio, con l'obiettivo di mantenere i valori vicini al basale, secondo queste modalità (tabella 1). La frequenza cardiaca (FC) verrà monitorata continuamente e registrata a intervalli di 1 minuto.

PAS (% del basale) Velocità di infusione (ml/min) Velocità di erogazione di NB (μg/min) Velocità di erogazione di P (μg/min) > 120% o > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Tabella: Algoritmo della velocità di infusione controllata manualmente e quantità corrispondente del farmaco in studio (norepionefrina o fenilefrina a seconda della randomizzazione)

Un ricercatore in sala gestirà le infusioni e raccoglierà i dati per l'analisi. Verranno registrati episodi di ipotensione, ipertensione, bradicardia e tachicardia.

L'ipertensione intraoperatoria (definita come pressione sistolica superiore al 120% del basale o > 140 mmhg) sarà gestita interrompendo temporaneamente l'infusione del farmaco. L'infusione viene ripresa quando la pressione arteriosa ritorna < 120% del valore basale della PAS).

L'ipotensione postspinale (definita come diminuzione della pressione sistolica inferiore all'80% del valore basale o pressione sistolica < 90 mmhg durante il periodo dall'iniezione intratecale al parto del feto) sarà gestita aumentando la dose di infusione di vasopressore secondo il protocollo di infusione dello studio sopra riportato. In caso di ipotensione postspinale persistente nonostante l'aumento delle dosi di vasopressori, sarà gestita con un bolo di 2 ml di infusione che corrisponde a 8 µg per le partorienti con infusione di NE e a 50 µg per quelle con PHE. Verrà somministrato un ulteriore bolo vasopressore se la PAS non risponde alla prima dose entro 2 minuti nonostante il proseguimento dell'infusione.

In caso di persistenza dell'ipotensione si consiglia un bolo di salvataggio di almeno 6 mg di efedrina, da ripetere in base alla gravità e alla persistenza dell'ipotensione.

Dopo il parto e in assenza di emorragia, la velocità del flusso del vasopressore verrà ridotta con incrementi di 20 mL∙h-1, mantenendo una PAS >80% rispetto al basale; per evitare si raccomanda un ritardo minimo di 5 minuti tra 2 riduzioni del flusso ipotensione secondaria.

La bradicardia intraoperatoria (definita come frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto senza ipotensione sarà gestita interrompendo l'infusione del vasopressore.

Se la bradicardia è associata a ipotensione, il paziente sarà gestito con efedrina IV 9 mg. Se la bradicardia persiste o diminuisce al di sotto di 50 battiti/min dopo le misure precedenti, deve essere somministrato un bolo EV di atropina (0,5 mg).

Il sangue arterioso ombelicale (UA) verrà prelevato da un segmento di cordone ombelicale con doppio clampaggio utilizzando siringhe per gas del sangue arterioso. Entro 20 minuti dal clampaggio, l'emogasanalisi ombelicale verrà analizzata con un sistema di analisi dei gas ematici al posto letto.