Kontinuerlig infusion av noradrenalin vs fenylefrin under spinalbedövning för kejsarsnitt (INPEACE) (INPEACE)

Det är en randomiserad, dubbelblind, tvåarmad, parallell, non-inferiority, kontrollerad studie som kommer att genomföras på Hassan 2 University Hospital, Fes, Marocko. Syftet med denna studie är att testa hypotesen att neonatalt resultat, bedömt av navelartärens pH, är minst lika bra (icke-sämre) när profylaktisk kontinuerlig manuellt kontrollerad infusion av noradrenalin (NE) används för att upprätthålla blodtrycket under ryggraden. anestesi för elektiv kejsarsnitt jämfört med samma infusionssätt av fenylefrin (PHE) med stabilare blodtryck och mindre bradykardi.

Innan studien påbörjas kommer en enkel randomiseringssekvens att generera koder för två lika stora grupper. En kod för varje patient kommer att placeras i ett förseglat, ogenomskinligt, sekventiellt numrerat kuvert av en forskningsassistent, som inte är involverad i patienthantering eller datainsamling.

En annan person som inte heller är involverad i efterföljande patientvård eller bedömning, kommer att öppna kuvertet för varje patient strax innan studiens början och förbereda två identiska 50-ml sprutor enligt koden som finns i kuverten, patienter kommer att slumpmässigt fördelas för att få PHE eller NE-infusion. Alla sprutorna var märkta som "studieläkemedel", För att standardisera och studera effekterna utan att påverka läkemedlens styrka togs vasopressordoser i ett ekvipotentförhållande (12,5:1) för PHE:NE baserat på tidigare studier.

De mediciner som används i denna studie är:

• NE: 4 ml injektionsflaska med noradrenalinbitartrat, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml Fenylefrinhydroklorid förfylld spruta 50 μg/ml. I grupp PHE, infusionen förbereds genom att ta 1 mg fenylefrin (2 förfyllda sprutor motsvarar 20 ml) och späda den med 0,9 % normal koksaltlösning (NS) för att uppnå en total volym på 40 ml och en koncentration på 25 μg/ml .

I grupp NE kommer noradrenalininfusion att förberedas genom att ta en injektionsflaska (8 mg) noradrenalin och späda den med 496 ml 0,9 % normal saltlösning (NS) för att uppnå en koncentration av NE på 16 µg/ml. 10 ml av denna lösning kommer att spädas i 0,9 % NS för att nå en total volym på 40 ml och en koncentration på 4 μg/ml NE vilket motsvarar 2 µg/ml noradrenalinbas.

Elva milligram hyperbar bupivakain utöver 20 μg fentanyl kommer att injiceras i det intervertebrala utrymmet L2-L3, L3-L4 eller L4-L5 med hjälp av en 25-gauge pennspetsnål i sittande läge. Blockframgång kommer att bedömas utifrån sensorisk blockadnivå med hjälp av nålstickstest och operationen skulle inte börja om inte sensorisk blockad nådde T6-nivån. Patienter med otillräcklig sensorisk blockad skulle få generell anestesi för kejsarsnitt och kommer att uteslutas från studien.

Samtidigt med den intratekala injektionen kommer snabb intravenös vaskulär volymexpansion med 1000 ml NS-lösning att startas, med en tryckinfusionspåse uppblåst.

Infusionen initieras med en hastighet av 96 mL/timme (1,6 mL/minut), vilket motsvarar en infusion av fenelefrinhastighet på 40 μg/minut eller noradrenalin infusion på 6,4 μg/minut. Båda vasopressorinfusionerna kommer att påbörjas samtidigt som cerebrospinalvätskan erhålls före injektionen av lokalbedövningen i cerebrospinalvätskan. och justeras sedan manuellt inom intervallet 0-144 mL/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), enligt värden för systoliskt blodtryck uppmätt icke-invasivt och registrerat med 1-minuters intervall längs den intraoperativa perioden, med målet att upprätthålla värden nära baslinjen, enligt dessa modaliteter (tabell 1). Hjärtfrekvensen (HR) kommer att övervakas kontinuerligt och registreras med 1 minuts intervall.

SBP (% av baslinjen) Infusionshastighet (ml/min) OBS leveranshastighet (µg/min) P leveranshastighet (µg/min) > 120% eller > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tabell: Algoritm för manuellt kontrollerad infusionshastighet och dess motsvarande mängd studieläkemedel (norepionefrin eller fenylefrin beroende på randomisering)

En forskare på teatern kommer att hantera infusionerna och samla in data för analys. Episoder av hypotoni, hypertoni, bradykardi och takykardi kommer att registreras.

Intraoperativ hypertoni (definierad som SBP större än 120 % av baslinjen eller > 140 mmhg) kommer att hanteras genom att tillfälligt stoppa läkemedelsinfusionen. Infusionen återupptas när blodtrycket återgår till < 120 % av SBP-baslinjen).

Postspinal hypotension (definierad som minskad SBP mindre än 80 % av baslinjen eller SBP < 90 mmhg-avläsning under perioden från intratekal injektion till fostrets förlossning) kommer att hanteras genom att öka vasopressorinfusionsdosen enligt studieprotokollinfusionen ovan. I händelse av ihållande postspinal hypotoni trots ökande vasopressordoser, kommer den att hanteras med 2 ml bolus av infusionen, vilket motsvarar för födslar med NE-infusion till 8 µg och de med PHE till 50 μg. Ytterligare vasopressorbolus kommer att ges om SBP inte svarade på den första dosen inom 2 minuter trots fortsatt infusion.

Vid ihållande hypotoni rekommenderas en räddningsbolus på minst 6 mg efedrin, som upprepas beroende på hur allvarlig och varaktig hypotoni är.

Efter förlossning och i frånvaro av blödning kommer vasopressorns flödeshastighet att reduceras i steg om 20 mL∙h-1, samtidigt som ett SBP >80 % av baslinjen bibehålls, en minsta fördröjning på 5 minuter mellan 2 flödesreduktioner rekommenderas för att undvika sekundär hypotoni.

Intraoperativ bradykardi (definierad som hjärtfrekvens mindre än 60 slag per minut utan hypotoni kommer att hanteras genom att avbryta vasopressorinfusionen.

Om bradykardi är förknippat med hypotoni kommer patienten att behandlas med IV efedrin 9 mg. Om bradykardi kvarstår eller minskar under 50 slag/min efter de tidigare åtgärderna ska en IV atropinbolus (0,5 mg) ges.

Navelsträngsartärblod (UA) kommer att tas från ett dubbelt klämt segment av navelsträngen med hjälp av gassprutor för arteriellt blod. Inom 20 minuter efter klämning kommer gasen från navelsträngen att analyseras med ett blodgasanalyssystem vid sängen.