A norepinefrin és a fenilefrin folyamatos infúziója a császármetszéshez szükséges spinális érzéstelenítés során (INPEACE) (INPEACE)

Ez egy randomizált, kettős vak, kétkarú, párhuzamos, nem alsóbbrendű, kontrollált vizsgálat, amelyet a marokkói Fes állambeli Hassan 2 Egyetemi Kórházban fognak lefolytatni. A tanulmány célja annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy az újszülöttkori kimenetel a köldökartéria pH-értéke alapján legalább olyan jó (nem rosszabb), ha profilaktikus, folyamatos, manuálisan szabályozott noradrenalin (NE) infúziót alkalmaznak a vérnyomás fenntartására a gerincvelő alatt. érzéstelenítés elektív császármetszés esetén, összehasonlítva a fenilefrin (PHE) azonos infúziós módozataival, stabilabb vérnyomással és kevesebb bradycardiával.

A vizsgálat megkezdése előtt egy egyszerű randomizációs sorozat kódokat generál két azonos méretű csoport számára. Minden beteghez egy kódot egy lezárt, átlátszatlan, sorszámozott borítékba helyez egy kutató asszisztens, aki nem vesz részt a betegkezelésben vagy az adatgyűjtésben.

Egy másik személy, aki nem vesz részt a későbbi betegellátásban vagy értékelésben, röviddel a vizsgálat megkezdése előtt felnyitja a borítékot minden beteg számára, és elkészített két egyforma 50 ml-es fecskendőt a borítékokban található kód szerint, a betegek véletlenszerűen kerülnek kiosztásra a PHE-ben részesülő betegeknél. vagy NE infúzió. Az összes fecskendőt "tanulmányi gyógyszer" címkével látták el. A hatások szabványosítása és tanulmányozása érdekében a gyógyszerek hatékonyságának befolyásolása nélkül a vazopresszor dózisokat ekvipotens arányban (12,5:1) vettük a PHE:NE esetében a korábbi vizsgálatok alapján.

A vizsgálatban használt gyógyszerek a következők:

• NE: 4 ml-es injekciós üveg noradrenalin-bitartarát, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml-es fenilefrin-hidroklorid előretöltött fecskendő 50 μg/ml. A PHE csoportban az infúziót úgy készítik el, hogy vesznek 1 mg fenilefrint (2 előretöltött fecskendő 20 ml-nek felel meg), és 0,9%-os normál sóoldattal (NS) hígítják, hogy 40 ml össztérfogatot és 25 μg/ml koncentrációt kapjanak. .

Az NE csoportban a noradrenalin infúziót úgy készítik el, hogy bevesznek egy fiola (8 mg) noradrenalint, és 496 ml 0,9%-os normál sóoldattal (NS) hígítják a 16 µg/ml NE koncentráció eléréséig. Ebből az oldatból 10 ml-t 0,9%-os NS-ben hígítunk, hogy elérjük a 40 ml össztérfogatot és a 4 μg/ml NE koncentrációt, ami 2 µg/ml noradrenalin bázisnak felel meg.

20 μg fentanil mellett 11 milligramm hiperbár bupivakaint fecskendeznek be az L2-L3, L3-L4 vagy L4-L5 csigolyaközi térbe egy 25-ös ceruza hegyű gerinctűvel ülő helyzetben. A blokk sikerességét a szenzoros blokád szintje határozza meg tűszúrásos teszt segítségével, és a műtét csak akkor kezdődik, ha a szenzoros blokk eléri a T6 szintet. Azok a betegek, akiknél a szenzoros blokád nem megfelelő, általános érzéstelenítést kapnak császármetszéssel, és kizárják őket a vizsgálatból.

Az intratekális injekcióval egyidejűleg gyors intravénás értérfogat-tágítás indul 1000 ml NS oldattal, felfújt nyomású infúziós zacskó mellett.

Az infúziót 96 ml/óra (1,6 ml/perc) sebességgel indítják, ami 40 μg/perc fenelefrin vagy 6,4 μg/perc noradrenalin sebességű infúziónak felel meg. Mindkét vazopresszor infúziót egy időben kezdik meg, amikor a cerebrospinális folyadékot gyűjtik, mielőtt a helyi érzéstelenítőt a cerebrospinális folyadékba injektálják. majd manuálisan beállítva a 0-144 ml/h tartományon belül: PHE (0-60 μg/perc), NE (0-9,6 µg/perc), a szisztolés vérnyomás nem invazívan mért és 1 perces időközönként rögzített értékei szerint. az intraoperatív periódus, azzal a céllal, hogy az értékek a kiindulási érték közelében maradjanak, ennek megfelelően (1. táblázat). A pulzusszámot (HR) folyamatosan figyeli, és 1 perces időközönként rögzíti.

SBP (az alapvonal %-a) Infúziós sebesség (ml/perc) NB beadási sebesség (µg/perc) P beadási sebesség (µg/perc) > 120% vagy > 140 Hgmm 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Táblázat: A manuálisan szabályozott infúziós sebesség algoritmusa és a vizsgált gyógyszer megfelelő mennyisége (norepinefrin vagy fenilefrin a randomizációtól függően)

A színházban egy kutató kezeli az infúziókat, és összegyűjti az adatokat elemzés céljából. A hipotenziós, magas vérnyomásos, bradycardiás és tachycardiás epizódokat rögzítik.

Az intraoperatív hipertónia (amely a kiindulási érték 120%-ánál nagyobb vagy > 140 Hgmm-nél nagyobb vérnyomást jelent) a gyógyszerinfúzió ideiglenes leállításával kezelhető. Az infúziót akkor folytatják, ha a vérnyomás visszatér az SBP kiindulási értékének < 120%-ára).

A posztspinális hipotenzió (amely az intratekális injekciótól a magzat megszületéséig tartó időszakban az SBP kevesebb, mint az alapvonal 80%-a, vagy az SBP< 90 mmhg értéke) a vazopresszor infúziós dózisának növelésével kezelhető a fenti vizsgálati infúziós protokoll szerint. A növekvő vazopresszor dózisok ellenére tartós posztspinális hipotenzió esetén 2 ml-es infúzióval kezeljük, amely NE infúzióban 8 µg-nak, PHE-ben szenvedőknek pedig 50 µg-nak felel meg. További vazopresszor bolust kell beadni, ha az SBP az infúzió folytatása ellenére sem reagál az első adagra 2 percen belül.

A hipotenzió tartós fennállása esetén legalább 6 mg-os efedrin mentőbolus javasolt, amelyet a hipotenzió súlyosságától és tartósságától függően meg kell ismételni.

Szülés után és vérzés hiányában a vazopresszor áramlási sebessége 20 ml∙h-1 lépésekben csökken, miközben az SBP az alapvonal 80%-ánál nagyobb marad, legalább 5 perces késleltetés javasolt 2 áramláscsökkentés között, hogy elkerüljük. másodlagos hipotenzió.

Az intraoperatív bradycardia (amit úgy határoznak meg, hogy a pulzusszám kevesebb, mint 60 ütés percenként hipotenzió nélkül) a vazopresszor infúzió leállításával kezelhető.

Ha a bradycardia hipotenzióval társul, a beteget 9 mg efedrin iv. adagolásával kell kezelni. Ha az előző intézkedések után a bradycardia továbbra is fennáll vagy 50 ütés/perc alá csökken, intravénás atropin bolust (0,5 mg) kell beadni.

Az artériás köldökvérből (UA) mintát vesznek a köldökzsinór kettős szorítású szegmenséből artériás vérgáz fecskendővel. A befogás után 20 percen belül a köldök vérgázát egy ágy melletti vérgáz-elemző rendszerrel elemzik.