Infusión continua de noradrenalina frente a fenilefrina durante la anestesia espinal para cesárea (INPEACE) (INPEACE)

Es un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, de dos brazos, paralelo, de no inferioridad que se llevará a cabo en el Hospital Universitario Hassan 2, Fez, Marruecos. El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que el resultado neonatal, evaluado por el pH de la arteria umbilical, es al menos igual de bueno (no inferior) cuando se utiliza una infusión profiláctica continua controlada manualmente de norepinefrina (NE) para mantener la presión arterial durante la médula espinal. anestesia para el parto por cesárea electiva en comparación con las mismas modalidades de infusión de fenilefrina (PHE) con una presión arterial más estable y menos bradicardia.

Antes de comenzar el estudio, una secuencia de aleatorización simple generará códigos para dos grupos del mismo tamaño. Un asistente de investigación, que no participa en la gestión de pacientes ni en la recopilación de datos, colocará un código para cada paciente en un sobre sellado, opaco y numerado secuencialmente.

Otra persona que tampoco participa en la atención o evaluación posterior del paciente abrirá el sobre para cada paciente poco antes del comienzo del estudio y preparará dos jeringas idénticas de 50 ml de acuerdo con el código contenido en los sobres; los pacientes serán asignados al azar para recibir PHE o infusión de NE. Todas las jeringas estaban etiquetadas como "fármaco del estudio". Para estandarizar y estudiar los efectos sin afectar la potencia de los fármacos, se tomaron dosis de vasopresor en una proporción equipotente (12,5:1) para PHE:NE según estudios previos.

Los medicamentos utilizados en este estudio son:

• NE: vial de 4 ml de inyección de bitartrato de norepinefrina, 2 mg/ml.
• PHE: jeringa precargada de clorhidrato de fenilefrina de 10 ml, 50 μg/ml. En el grupo PHE, la infusión se prepara tomando 1 mg de fenilefrina (2 jeringas precargadas equivalen a 20 ml) y diluyéndola con solución salina normal (NS) al 0,9 % para alcanzar un volumen total de 40 ml y una concentración de 25 μg/ml. .

En el grupo NE, la infusión de norepinefrina se preparará tomando un vial (8 mg) de norepinefrina y diluyéndolo con 496 ml de solución salina normal (NS) al 0,9% para alcanzar una concentración de NE de 16 µg/ml. Se diluirán 10 ml de esta solución en NS al 0,9% hasta alcanzar un volumen total de 40 ml y una concentración de 4 µg/ml de NE que corresponden a 2 µg/ml de noradrenalina base.

Se inyectarán once miligramos de bupivacaína hiperbárica además de 20 μg de fentanilo en el espacio intervertebral L2-L3, L3-L4 o L4-L5 utilizando una aguja espinal con punta de lápiz de calibre 25 en posición sentada. El éxito del bloqueo se evaluará mediante el nivel de bloqueo sensorial mediante una prueba de pinchazo y la cirugía no comenzará a menos que el bloqueo sensorial alcance el nivel T6. Las pacientes con bloqueo sensorial inadecuado recibirían anestesia general para el parto por cesárea y serán excluidas del estudio.

Simultáneamente con la inyección intratecal, se iniciará una rápida expansión del volumen vascular intravenoso con 1000 ml de solución NS, con una bolsa de infusión a presión inflada.

La infusión se iniciará a una velocidad de 96 ml/hora (1,6 ml/minuto), que corresponde a una infusión a una velocidad de fenelefrina de 40 μg/minuto o a una infusión a una velocidad de norepinefrina de 6,4 μg/minuto. Ambas infusiones de vasopresores se iniciarán al mismo tiempo que se obtiene el líquido cefalorraquídeo antes de la inyección del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo. y luego se ajusta manualmente dentro del rango 0-144 ml/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), según los valores de PA sistólica medidos de forma no invasiva y registrados en intervalos de 1 minuto a lo largo el período intraoperatorio, con el objetivo de mantener valores cercanos al basal, según esta modalidad (tabla 1). La frecuencia cardíaca (FC) se controlará continuamente y se registrará en un intervalo de 1 minuto.

PAS (% del valor inicial) Velocidad de infusión (ml/min) Velocidad de administración de NB (μg/min) Velocidad de administración de P (μg/min) > 120 % o > 140 mmhg 0 0 0 100-120 % 48 3,2 20 90-100 % 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Tabla: Algoritmo de velocidad de infusión controlada manualmente y su correspondiente cantidad de fármaco del estudio (norepionefrina o fenilefrina según la aleatorización)

Un investigador en el quirófano gestionará las infusiones y recopilará los datos para su análisis. Se registrarán episodios de hipotensión, hipertensión, bradicardia y taquicardia.

La hipertensión intraoperatoria (definida como una PAS superior al 120 % del valor inicial o > 140 mmhg) se controlará deteniendo temporalmente la infusión del fármaco. La infusión se reanuda cuando la presión arterial vuelve a <120% de la PAS inicial).

La hipotensión posespinal (definida como una disminución de la PAS inferior al 80% de la lectura inicial o de la PAS <90 mmhg durante el período desde la inyección intratecal hasta el parto del feto) se controlará aumentando la dosis de infusión de vasopresor de acuerdo con el protocolo de infusión del estudio anterior. En caso de hipotensión posespinal persistente a pesar del aumento de las dosis de vasopresor, se controlará con un bolo de infusión de 2 ml que corresponde para parturientas con infusión de NE a 8 µg y aquellas con PHE a 50 µg. Se administrará un bolo vasopresor adicional si la PAS no respondió a la primera dosis en 2 minutos a pesar de continuar la infusión.

En caso de persistencia de la hipotensión, se recomienda un bolo de rescate de al menos 6 mg de efedrina, que se repetirá según la gravedad y persistencia de la hipotensión.

Después del parto y en ausencia de hemorragia, el flujo vasopresor se reducirá en pasos de 20 ml∙h-1, mientras se mantiene una PAS >80% del valor inicial; se recomienda un retraso mínimo de 5 minutos entre 2 reducciones de flujo para evitarlo. hipotensión secundaria.

La bradicardia intraoperatoria (definida como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto sin hipotensión se controlará deteniendo la infusión de vasopresores.

Si la bradicardia se asocia con hipotensión, el paciente será tratado con 9 mg de efedrina intravenosa. Si la bradicardia persiste o disminuye por debajo de 50 latidos/min después de las medidas anteriores, se debe administrar un bolo de atropina intravenosa (0,5 mg).

Se tomará una muestra de sangre arterial umbilical (UA) de un segmento de cordón umbilical con doble pinza mediante el uso de jeringas para gases en sangre arterial. Dentro de los 20 minutos posteriores al pinzamiento, se analizarán los gases en sangre umbilical con un sistema analizador de gases en sangre junto a la cama.