Continue infusie van noradrenaline versus fenylefrine tijdens spinale anesthesie voor een keizersnede (INPEACE) (INPEACE)

Het is een gerandomiseerde, dubbelblinde, tweearmige, parallelle, non-inferioriteit, gecontroleerde studie die zal worden uitgevoerd in het Hassan 2 Universitair Ziekenhuis, Fes, Marokko. Het doel van deze studie is om de hypothese te testen dat de neonatale uitkomst, zoals beoordeeld aan de hand van de pH van de navelstrengslagader, minstens zo goed (niet-inferieur) is wanneer profylactisch continu handmatig gecontroleerde infusie van noradrenaline (NE) wordt gebruikt om de bloeddruk tijdens spinale perioden op peil te houden. anesthesie voor een electieve keizersnede vergeleken met dezelfde infusiemodaliteiten van fenylefrine (PHE) met een stabielere bloeddruk en minder bradycardie.

Voordat het onderzoek wordt gestart, genereert een eenvoudige randomisatiereeks codes voor twee groepen van gelijke grootte. Eén code voor elke patiënt wordt in een verzegelde, ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde envelop geplaatst door een onderzoeksassistent, die niet betrokken is bij het patiëntbeheer of het verzamelen van gegevens.

Een andere persoon die ook niet betrokken is bij de daaropvolgende patiëntenzorg of beoordeling, zal kort voor aanvang van het onderzoek de envelop voor elke patiënt openen en twee identieke spuiten van 50 ml klaarmaken volgens de code in de enveloppen. Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen om PHE te ontvangen of NE-infusie. Alle spuiten waren geëtiketteerd als "studiegeneesmiddel". Om de effecten te standaardiseren en te bestuderen zonder de potentie van de medicijnen te beïnvloeden, werden vasopressordoses ingenomen in een equipotente verhouding (12,5:1) voor PHE:NE, gebaseerd op eerdere onderzoeken.

De medicijnen die in dit onderzoek worden gebruikt zijn:

• NE: 4 ml injectieflacon noradrenalinebitartraat, 2 mg/ml.
• PHE: 10 ml fenylefrinehydrochloride voorgevulde spuit 50 μg/ml. Bij groep PHE wordt de infusie bereid door 1 mg fenylefrine (2 voorgevulde spuiten zijn gelijk aan 20 ml) te nemen en deze te verdunnen met 0,9% normale zoutoplossing (NS) om een ​​totaal volume van 40 ml en een concentratie van 25 μg/ml te bereiken. .

In groep NE wordt de noradrenaline-infusie bereid door één injectieflacon (8 mg) noradrenaline in te nemen en deze te verdunnen met 496 ml 0,9% normale zoutoplossing (NS) om een ​​NE-concentratie van 16 µg/ml te bereiken. 10 ml van deze oplossing wordt verdund in 0,9% NS om een ​​totaal volume van 40 ml en een concentratie van 4 μg/ml NE te bereiken, wat overeenkomt met 2 μg/ml noradrenalinebase.

Elf milligram hyperbare bupivacaïne naast 20 μg fentanyl wordt geïnjecteerd in de tussenwervelruimte L2-L3, L3-L4 of L4-L5 met behulp van een 25-gauge potloodpunt-ruggengraatnaald in zittende positie. Het succes van de blokkade zal worden beoordeeld aan de hand van het sensorische blokkadeniveau met behulp van een speldenpriktest en de operatie zou pas beginnen als de sensorische blokkade het T6-niveau zou bereiken. Patiënten met een ontoereikende sensorische blokkade zouden algemene anesthesie krijgen voor een keizersnede en zullen van het onderzoek worden uitgesloten.

Gelijktijdig met de intrathecale injectie zal een snelle intraveneuze vasculaire volume-expansie met 1000 ml NS-oplossing worden gestart, waarbij een drukinfuuszak is opgeblazen.

De infusie wordt gestart met een snelheid van 96 ml/uur (1,6 ml/minuut), wat overeenkomt met een infusiesnelheid van fenelephrine van 40 μg/minuut of een infusiesnelheid van noradrenaline van 6,4 μg/minuut. Beide vasopressorinfusies zullen worden gestart op hetzelfde moment dat hersenvocht wordt verkregen vóór de injectie van het lokale anestheticum in het hersenvocht. en vervolgens handmatig aangepast binnen het bereik van 0-144 ml/uur: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), volgens de waarden van de systolische bloeddruk, niet-invasief gemeten en geregistreerd met tussenpozen van 1 minuut. de intraoperatieve periode, met als doel de waarden dichtbij de basislijn te houden, volgens deze modaliteiten (tabel 1). De hartslag (HR) wordt continu gemeten en met een interval van 1 minuut geregistreerd.

SBP (% van basislijn) Infusiesnelheid (ml/min) NB toedieningssnelheid (μg/min) P toedieningssnelheid (μg/min) > 120% of > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Tabel: Algoritme van handmatig gecontroleerde infusiesnelheid en de overeenkomstige hoeveelheid onderzoeksgeneesmiddel (norepionephrine of fenylefrine, afhankelijk van randomisatie)

Een reasercher in het theater zal de infusies beheren en de gegevens verzamelen voor analyse. Episodes van hypotensie, hypertensie, bradycardie en tachycardie worden geregistreerd.

Intraoperatieve hypertensie (gedefinieerd als SBP groter dan 120% van de basislijn of > 140 mmHg) zal worden beheerd door het tijdelijk stopzetten van de geneesmiddelinfusie. De infusie wordt hervat wanneer de bloeddruk terugkeert naar < 120% van de SBP-basislijn).

Postspinale hypotensie (gedefinieerd als een verlaagde SBP van minder dan 80% van de basislijn of SBP < 90 mmHg gedurende de periode vanaf intrathecale injectie tot aan de bevalling van de foetus) zal worden behandeld door de vasopressorinfusiedosis te verhogen volgens het bovenstaande infusieprotocol. In geval van aanhoudende post-spinale hypotensie ondanks toenemende doseringen van vasopressoren, zal deze worden behandeld met een bolus van 2 ml van de infusie, wat voor parturiënten met NE-infusie overeenkomt met 8 µg en die met PHE tot 50 µg. Er zal een aanvullende vasopressorbolus worden gegeven als SBP ondanks voortzetting van de infusie niet binnen 2 minuten op de eerste dosis reageerde.

In geval van aanhoudende hypotensie wordt een noodbolus van ten minste 6 mg efedrine aanbevolen, die herhaald moet worden afhankelijk van de ernst en persistentie van de hypotensie.

Na de bevalling en als er geen bloeding is, wordt de vasopressorstroomsnelheid verlaagd in stappen van 20 ml∙h-1, terwijl een SBP >80% van de uitgangswaarde wordt gehandhaafd. Een minimale vertraging van 5 minuten tussen 2 stroomreducties wordt aanbevolen om te voorkomen secundaire hypotensie.

Intraoperatieve bradycardie (gedefinieerd als een hartslag van minder dan 60 slagen per minuut zonder hypotensie) kan worden behandeld door het vasopressorinfuus te stoppen.

Als bradycardie gepaard gaat met hypotensie, zal de patiënt behandeld worden met IV efedrine 9 mg. Als de bradycardie na de voorgaande maatregelen aanhoudt of afneemt tot onder de 50 slagen/min, moet een IV-atropinebolus (0,5 mg) worden gegeven.

Navelstrengarterieel bloed (UA) zal worden bemonsterd uit een dubbelgeklemd segment van de navelstreng met behulp van arteriële bloedgasspuiten. Binnen 20 minuten na het afklemmen wordt het navelstrengbloedgas geanalyseerd met een bloedgasanalysesysteem aan het bed.