Непрерывная инфузия норадреналина в сравнении с фенилэфрином во время спинальной анестезии при кесаревом сечении (INPEACE) (INPEACE)

Это рандомизированное двойное слепое двухгрупповое параллельное контролируемое исследование не меньшей эффективности, которое будет проводиться в Университетской больнице Хасана 2 в Фесе, Марокко. Целью данного исследования является проверка гипотезы о том, что неонатальный исход, оцениваемый по pH пупочной артерии, по крайней мере, такой же хороший (не худший), когда профилактическая непрерывная контролируемая вручную инфузия норадреналина (НЭ) используется для поддержания артериального давления во время спинальной терапии. анестезия при плановом кесаревом сечении по сравнению с теми же методами инфузии фенилэфрина (PHE) с более стабильным артериальным давлением и меньшей брадикардией.

Прежде чем начать исследование, простая последовательность рандомизации сгенерирует коды для двух групп одинакового размера. Один код для каждого пациента будет помещен в запечатанный непрозрачный конверт с последовательной нумерацией помощником исследователя, который не участвует в ведении пациентов или сборе данных.

Другой человек, не участвующий в последующем уходе за пациентом или его оценке, откроет конверт для каждого пациента незадолго до начала исследования и подготовит два идентичных шприца по 50 мл в соответствии с кодом, содержащимся в конвертах. Пациенты будут случайным образом распределены для получения PHE. или инфузия NE. Все шприцы были помечены как «исследуемый препарат». Чтобы стандартизировать и изучить эффекты, не влияя на эффективность препаратов, дозы вазопрессоров принимались в равносильном соотношении (12,5:1) для PHE:NE на основе предыдущих исследований.

В этом исследовании использовались следующие препараты:

• NE: флакон объемом 4 мл с норэпинефрином битартратом для инъекций, 2 мг/мл.
• PHE: предварительно заполненный шприц фенилэфрина гидрохлорида на 10 мл, 50 мкг/мл. В группе ПНЕ инфузию готовят, беря 1 мг фенилэфрина (2 предварительно заполненных шприца по 20 мл) и разбавляя его 0,9% физиологическим раствором (НС) до общего объема 40 мл и концентрации 25 мкг/мл. .

В группе NE инфузию норадреналина готовят, взяв один флакон (8 мг) норадреналина и разбавив его 496 мл 0,9% физиологического раствора (НС) до достижения концентрации NE 16 мкг/мл. 10 мл этого раствора разбавляют 0,9% NS до достижения общего объема 40 мл и концентрации 4 мкг/мл NE, что соответствует 2 мкг/мл основания норадреналина.

Одиннадцать миллиграммов гипербарического бупивакаина в дополнение к 20 мкг фентанила будут введены в межпозвонковое пространство L2-L3, L3-L4 или L4-L5 с использованием спинальной иглы с карандашным кончиком 25 калибра в положении сидя. Успех блокады будет оцениваться по уровню сенсорной блокады с помощью булавочного теста, и операция не начнется, пока сенсорный блок не достигнет уровня Т6. Пациентки с неадекватной сенсорной блокадой получат общую анестезию при кесаревом сечении и будут исключены из исследования.

Одновременно с интратекальной инъекцией начинают быстрое внутривенное расширение объема сосудов с помощью 1000 мл раствора НС, надувая инфузионный мешок.

Инфузию начинают со скоростью 96 мл/час (1,6 мл/мин), что соответствует скорости инфузии фенэлефрина 40 мкг/мин или скорости инфузии норадреналина 6,4 мкг/мин. Инфузию обеих вазопрессоров начинают одновременно с получением спинномозговой жидкости перед инъекцией местного анестетика в спинномозговую жидкость. и затем вручную корректируется в диапазоне 0–144 мл/ч: PHE (0–60 мкг/мин), NE (0–9,6 мкг/мин) в соответствии со значениями систолического АД, измеренными неинвазивно и записанными с интервалом в 1 минуту вдоль интраоперационный период с целью поддержания значений вблизи исходного уровня в соответствии с этим методом (таблица 1). Частота сердечных сокращений (ЧСС) будет постоянно контролироваться и записываться с интервалом в 1 минуту.

САД (% от исходного уровня) Скорость инфузии (мл/мин) Скорость доставки NB (мкг/мин) Скорость доставки P (мкг/мин) > 120 % или > 140 мм рт. ст. 0 0 0 100–120 % 48 3,2 20 90–100 % 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Таблица: Алгоритм скорости инфузии, контролируемой вручную, и соответствующего количества исследуемого препарата (норэпионефрина или фенилэфрина в зависимости от рандомизации)

Научный сотрудник в операционной будет управлять инфузиями и собирать данные для анализа. Будут регистрироваться эпизоды гипотонии, гипертонии, брадикардии и тахикардии.

Интраоперационную гипертензию (определяемую как САД более 120% от исходного уровня или > 140 мм рт.ст.) можно купировать путем временной остановки инфузии препарата. Инфузию возобновляют, когда артериальное давление возвращается к уровню <120% от исходного уровня САД).

Постспинальную гипотензию (определяемую как снижение САД менее 80 % от исходного уровня или САД < 90 мм рт. ст. в период от интратекальной инъекции до рождения плода) можно купировать путем увеличения дозы вазопрессорной инфузии в соответствии с приведенным выше протоколом исследования. В случае стойкой постспинальной гипотензии, несмотря на увеличение дозы вазопрессоров, ее купируют болюсно 2 мл инфузии, что соответствует для рожениц с инфузией НЭ до 8 мкг и с ФГЭ до 50 мкг. Дополнительный болюс вазопрессора будет введен, если САД не ответил на первую дозу в течение 2 минут, несмотря на продолжение инфузии.

В случае сохранения гипотонии рекомендуется болюсное введение эфедрина в дозе не менее 6 мг, которое повторяется в зависимости от тяжести и стойкости гипотонии.

После родов и при отсутствии кровотечения скорость потока вазопрессора будет снижаться шагами по 20 мл∙ч-1, при этом поддерживается САД >80% от исходного уровня, во избежание вторичная гипотония.

Интраоперационную брадикардию (определяемую как частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту без гипотонии) можно купировать путем прекращения инфузии вазопрессоров.

Если брадикардия сочетается с гипотонией, пациенту будет назначено внутривенное введение эфедрина в дозе 9 мг. Если брадикардия сохраняется или снижается ниже 50 уд/мин после предыдущих мер, следует ввести внутривенно болюсно атропин (0,5 мг).

Пуповинную артериальную кровь (ПА) будут брать из дважды пережатого сегмента пуповины с помощью шприцов для измерения газов артериальной крови. В течение 20 минут после пережатия газы пуповинной крови будут проанализированы с помощью прикроватной системы анализа газов крови.