Kontinuerlig infusion af noradrenalin vs phenylefrin under spinal anæstesi til kejsersnit (INPEACE) (INPEACE)

Det er et randomiseret, dobbeltblindt, to-armet, parallelt, non-inferiority, kontrolleret forsøg, der vil blive udført på Hassan 2 University Hospital, Fes, Marokko. Formålet med denne undersøgelse er at teste hypotesen om, at neonatalt resultat, vurderet ved pH i navlestrengen, er mindst lige så godt (ikke-inferior), når profylaktisk kontinuerlig manuelt styret infusion af noradrenalin (NE) bruges til at opretholde blodtrykket under spinal anæstesi til elektiv kejsersnit sammenlignet med de samme infusionsmodaliteter af phenylephrin (PHE) med mere stabilt blodtryk og mindre bradykardi.

Før undersøgelsen startes, vil en simpel randomiseringssekvens generere koder for to lige store grupper. En kode for hver patient vil blive placeret i en forseglet, uigennemsigtig, sekventielt nummereret kuvert af en forskningsassistent, som ikke er involveret i patientbehandling eller dataindsamling.

En anden person, der heller ikke er involveret i efterfølgende patientbehandling eller vurdering, vil åbne kuverten for hver patient kort før påbegyndelse af undersøgelsen og forberede to identiske 50-ml sprøjter i henhold til koden indeholdt i kuverterne, patienter vil blive tilfældigt allokeret til at modtage PHE eller NE-infusion. Alle sprøjterne blev mærket som "undersøgelseslægemiddel". For at standardisere og studere virkningerne uden at påvirke styrken af ​​lægemidlerne blev vasopressordoser taget i et ækvipotent forhold (12,5:1) for PHE:NE baseret på tidligere undersøgelser.

Medicinen brugt i denne undersøgelse er:

• NE: 4 ml hætteglas med norepinephrin bitartrat injektion, 2 mg/ml.
• PHE : 10 ml Phenylephrin hydrochlorid fyldt sprøjte 50 μg/ml. I gruppe PHE, Infusionen fremstilles ved at tage 1 mg phenylephrin (2 fyldte sprøjter svarende til 20 ml) og fortynde det med 0,9 % normalt saltvand (NS) for at opnå et samlet volumen på 40 ml og en koncentration på 25 μg/ml .

I gruppe NE vil Noradrenalin-infusion blive forberedt ved at tage et hætteglas (8 mg) noradrenalin og fortynde det med 496 ml 0,9 % normalt saltvand (NS) for at opnå en koncentration af NE på 16 µg/ml. 10 ml af denne opløsning vil blive fortyndet i 0,9 % NS for at nå et samlet volumen på 40 ml og en koncentration på 4 μg/ml NE, hvilket svarer til 2 µg/ml noradrenalinbase.

Elleve milligram hyperbar bupivacain ud over 20 μg fentanyl vil blive injiceret i det intervertebrale L2-L3, L3-L4 eller L4-L5 intervertebrale rum ved hjælp af en 25-gauge pencil-point spinal nål i siddende stilling. Blokersucces vil blive vurderet ved sensorisk blokadeniveau ved hjælp af nålestikstest, og operationen ville ikke begynde, medmindre den sensoriske blokade nåede T6-niveau. Patienter med utilstrækkelig sensorisk blokade vil modtage generel anæstesi til kejsersnit og vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Samtidig med den intrathekale injektion startes hurtig intravenøs vaskulær volumenudvidelse med 1000 ml NS-opløsning med en trykinfusionspose oppustet.

Infusionen påbegyndes med en hastighed på 96 mL/time (1,6 mL/minut), hvilket svarer til en phenelephrinhastighedsinfusion på 40 μg/minut eller noradrenalin-infusion på 6,4 μg/minut. Begge vasopressor-infusioner vil blive påbegyndt samtidig med, at cerebrospinalvæske opnås inden injektion af lokalbedøvelsen i cerebrospinalvæsken. og derefter manuelt justeret inden for området 0-144 mL/h: PHE (0-60 μg/min), NE (0-9,6 μg/min), i henhold til værdier af systolisk BP målt non-invasivt og registreret med 1-minutters intervaller langs den intraoperative periode med det formål at opretholde værdier tæt på baseline i henhold til disse modaliteter (tabel 1). Hjertefrekvens (HR) vil blive overvåget kontinuerligt og registreret med et interval på 1 min.

SBP (% af baseline) Infusionshastighed (ml/min) NB leveringshastighed (µg/min) P leveringshastighed (µg/min) > 120 % eller > 140 mmhg 0 0 0 100-120 % 48 3,2 20 90-100 % 96 6,4 40 80-90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tabel: Algoritme for manuelt styret infusionshastighed og dens tilsvarende mængde af undersøgelseslægemiddel (norepionephrin eller phenylephrin afhængig af randomisering)

En reasercher i teatret vil styre infusionerne og indsamle data til analyse. Episoder af hypotension, hypertension, bradykardi og takykardi vil blive registreret.

Intraoperativ hypertension (defineret som SBP større end 120 % af baseline eller > 140 mmhg) vil blive behandlet ved midlertidigt at stoppe lægemiddelinfusionen. Infusionen genoptages, når blodtrykket vender tilbage til < 120 % af SBP-baseline).

Postspinal hypotension (defineret som nedsat SBP mindre end 80 % af baseline eller SBP < 90 mmhg aflæsning i perioden fra intrathekal injektion til fosterets levering) vil blive styret ved at øge vasopressorinfusionsdosis i henhold til undersøgelsesprotokol infusion ovenfor. I tilfælde af vedvarende postspinal hypotension på trods af stigende vasopressordoser, vil den blive behandlet med 2 ml bolus af infusionen, hvilket svarer til 8µg for fødende med NE-infusion og dem med PHE til 50 µg. Yderligere vasopressorbolus vil blive givet, hvis SBP ikke reagerede på den første dosis inden for 2 minutter på trods af fortsat infusion.

I tilfælde af vedvarende hypotension anbefales en redningsbolus på mindst 6 mg efedrin, som gentages i henhold til sværhedsgraden og varigheden af ​​hypotensionen.

Efter levering og i fravær af blødning vil vasopressorflowhastigheden blive reduceret i trin på 20 mL∙h-1, mens et SBP >80 % af baseline opretholdes, en minimumsforsinkelse på 5 minutter mellem 2 flowreduktioner anbefales for at undgå sekundær hypotension.

Intraoperativ bradykardi (defineret som hjertefrekvens mindre end 60 slag i minuttet uden hypotension vil blive behandlet ved at standse vasopressorinfusionen.

Hvis bradykardi er forbundet med hypotension, vil patienten blive behandlet med IV efedrin 9 mg. Hvis bradykardi fortsætter eller falder til under 50 slag/min efter de tidligere foranstaltninger, skal der gives en IV atropin bolus (0,5 mg).

Navlearterieblod (UA) vil blive udtaget fra et dobbeltklemt segment af navlestrengen ved hjælp af arterielle blodgassprøjter. Inden for 20 minutter efter fastspænding vil navlestrengsblodgas blive analyseret med et blodgasanalysesystem ved sengen.