Ciągły wlew noradrenaliny w porównaniu z fenylefryną podczas znieczulenia rdzeniowego do cięcia cesarskiego (INPEACE) (INPEACE)

Jest to randomizowane, podwójnie ślepe, dwuramienne, równoległe, kontrolowane badanie równoważności, które zostanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim Hassan 2 w Fezie w Maroku. Celem tego badania jest sprawdzenie hipotezy, że wyniki noworodków, oceniane na podstawie pH w tętnicy pępowinowej, są co najmniej tak samo dobre (nie gorsze), gdy stosuje się profilaktyczny, ciągły, ręcznie kontrolowany wlew noradrenaliny (NE) w celu utrzymania ciśnienia krwi podczas leczenia kręgosłupa. znieczulenie do planowego cięcia cesarskiego w porównaniu z tymi samymi sposobami infuzji fenylefryny (PHE) przy stabilniejszym ciśnieniu krwi i mniejszej bradykardii.

Przed rozpoczęciem badania prosta sekwencja randomizacji wygeneruje kody dla dwóch grup o równej wielkości. Jeden kod dla każdego pacjenta zostanie umieszczony w zapieczętowanej, nieprzezroczystej kopercie z kolejnym numerem przez asystenta badawczego, który nie jest zaangażowany w leczenie pacjentów ani gromadzenie danych.

Inna osoba, która nie jest zaangażowana w późniejszą opiekę nad pacjentem ani ocenę, otworzy kopertę dla każdego pacjenta na krótko przed rozpoczęciem badania i przygotuje dwie identyczne strzykawki o pojemności 50 ml zgodnie z kodem zawartym w kopertach. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do PHE lub wlew NE. Wszystkie strzykawki oznaczono jako „lek badany”. W celu standaryzacji i zbadania skutków bez wpływu na siłę działania leków, dawki leku wazopresyjnego przyjmowano w równoważnym stosunku (12,5:1) dla PHE:NE w oparciu o wcześniejsze badania.

Leki stosowane w tym badaniu to:

• NE: 4 ml fiolka z wodorowinianem noradrenaliny do wstrzykiwań, 2 mg/ml.
• PHE: 10 ml ampułko-strzykawka chlorowodorku fenylefryny 50 µg/ml. W grupie PHE infuzję przygotowuje się poprzez pobranie 1 mg fenylefryny (2 ampułkostrzykawki to 20 ml) i rozcieńczenie jej 0,9% roztworem soli fizjologicznej (NS) do całkowitej objętości 40 ml i stężenia 25 μg/ml .

W grupie NE wlew noradrenaliny zostanie przygotowany poprzez pobranie jednej fiolki (8 mg) noradrenaliny i rozcieńczenie jej 496 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej (NS) do uzyskania stężenia NE wynoszącego 16 µg/ml. 10 ml tego roztworu zostanie rozcieńczone w 0,9% NS do całkowitej objętości 40 ml i stężenia 4 µg/ml NE, co odpowiada 2 µg/ml zasady noradrenaliny.

Jedenaście miligramów hiperbarycznej bupiwakainy w połączeniu z 20 µg fentanylu zostanie wstrzykniętych do przestrzeni międzykręgowej L2-L3, L3-L4 lub L4-L5 za pomocą igły ołówkowej nr 25 w pozycji siedzącej. Skuteczność bloku zostanie oceniona na podstawie poziomu blokady sensorycznej za pomocą testu nakłucia szpilką, a operacja nie rozpocznie się, dopóki blokada sensoryczna nie osiągnie poziomu T6. Pacjentki z niewystarczającą blokadą czucia zostaną poddane znieczuleniu ogólnemu przed cesarskim cięciem i zostaną wykluczone z badania.

Równocześnie z wstrzyknięciem dooponowym rozpocznie się szybkie dożylne zwiększanie objętości naczyń o 1000 ml roztworu NS, przy napełnionym ciśnieniowym worku infuzyjnym.

Wlew zostanie rozpoczęty z szybkością 96 ml/godzinę (1,6 ml/minutę), co odpowiada wlewowi felefryny z szybkością 40 µg/minutę lub wlewowi noradrenaliny z szybkością 6,4 µg/minutę. Obydwa wlewy leku wazopresyjnego zostaną rozpoczęte w tym samym czasie, w którym pobrany zostanie płyn mózgowo-rdzeniowy, przed wstrzyknięciem do płynu mózgowo-rdzeniowego środka znieczulającego miejscowo. a następnie ręcznie skorygowane w zakresie 0-144 mL/h: PHE (0-60 µg/min), NE (0-9,6 µg/min), zgodnie z wartościami ciśnienia skurczowego mierzonymi nieinwazyjnie i rejestrowanymi w odstępach 1-minutowych wzdłuż w okresie śródoperacyjnym, w celu utrzymania wartości w pobliżu wartości wyjściowych, zgodnie z tymi metodami (tabela 1). Tętno (HR) będzie monitorowane w sposób ciągły i rejestrowane w odstępach 1-minutowych.

SBP (% wartości bazowej) Szybkość infuzji (ml/min) Szybkość podawania NB (µg/min) Szybkość podawania P (µg/min) > 120% lub > 140 mmhg 0 0 0 100-120% 48 3,2 20 90-100% 96 6,4 40 80-90% 120 8 50 < 80% 144 9,6 60

Tabela: Algorytm ręcznie kontrolowanej szybkości infuzji i odpowiadającej jej ilości badanego leku (norepionefryny lub fenylefryny w zależności od randomizacji)

Badacz w teatrze będzie zarządzał naparami i zbierał dane do analizy. Rejestrowane będą epizody niedociśnienia, nadciśnienia, bradykardii i tachykardii.

Nadciśnienie śródoperacyjne (definiowane jako SBP większe niż 120% wartości wyjściowej lub > 140 mmhg) będzie leczone poprzez tymczasowe przerwanie wlewu leku. Wlew zostaje wznowiony, gdy ciśnienie krwi powróci do < 120% wartości bazowej SBP).

Niedociśnienie pozardzeniowe (zdefiniowane jako obniżone SBP o mniej niż 80% wartości wyjściowej lub SBP < 90 mmhg w okresie od wstrzyknięcia dooponowego do porodu) będzie leczone poprzez zwiększenie dawki wlewu leku wazopresyjnego zgodnie z powyższym protokołem badania. W przypadku utrzymującego się niedociśnienia pozardzeniowego pomimo zwiększania dawek wazopresorów, należy zastosować bolus 2 ml wlewu, który odpowiada dawce dla porodów z wlewem NE do 8 µg i porodów z PHE do 50 µg. Jeżeli SBP nie odpowiedziało na pierwszą dawkę w ciągu 2 minut pomimo kontynuacji wlewu, zostanie podany dodatkowy bolus wazopresyjny.

W przypadku utrzymywania się niedociśnienia zaleca się podanie bolusu ratunkowego zawierającego co najmniej 6 mg efedryny i jego powtórzenie w zależności od ciężkości i czasu trwania niedociśnienia.

Po porodzie i w przypadku braku krwotoku szybkość przepływu leku wazopresyjnego będzie zmniejszana w krokach co 20 mL∙h-1, przy jednoczesnym utrzymaniu SBP >80% wartości wyjściowej. Zaleca się zachowanie minimalnego odstępu 5 minut pomiędzy 2 redukcjami przepływu, aby uniknąć niedociśnienie wtórne.

Śródoperacyjną bradykardię (definiowaną jako częstość akcji serca mniejszą niż 60 uderzeń na minutę bez niedociśnienia można opanować poprzez przerwanie wlewu leku wazopresyjnego).

Jeśli bradykardia jest powiązana z niedociśnieniem, pacjent będzie leczony dożylną efedryną w dawce 9 mg. Jeżeli bradykardia utrzymuje się lub zmniejsza się poniżej 50 uderzeń/min po zastosowaniu poprzednich środków, należy podać dożylnie atropinę w bolusie (0,5 mg).

Krew tętnicza pępowinowa (UA) zostanie pobrana z podwójnie zaciśniętego odcinka pępowiny za pomocą strzykawek do gazometrii krwi tętniczej. W ciągu 20 minut od zaciśnięcia, gazometria krwi pępowinowej zostanie zbadana za pomocą przyłóżkowego systemu analizatora gazometrii.