Kontinuierliche Infusion von Noradrenalin vs. Phenylephrin während der Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt (INPEACE) (INPEACE)

Es handelt sich um eine randomisierte, doppelblinde, zweiarmige, parallele, nicht minderwertig kontrollierte Studie, die im Universitätskrankenhaus Hassan 2, Fes, Marokko, durchgeführt wird. Ziel dieser Studie ist es, die Hypothese zu testen, dass das neonatale Outcome, gemessen anhand des pH-Werts der Nabelarterie, mindestens genauso gut (nicht minderwertig) ist, wenn eine prophylaktische kontinuierliche manuell kontrollierte Infusion von Noradrenalin (NE) zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks während der Wirbelsäule verwendet wird Anästhesie bei elektiver Kaiserschnittgeburt im Vergleich zu den gleichen Infusionsmodalitäten von Phenylephrin (PHE) mit stabilerem Blutdruck und weniger Bradykardie.

Vor Beginn der Studie werden durch eine einfache Randomisierungssequenz Codes für zwei gleich große Gruppen generiert. Ein Code für jeden Patienten wird von einem Forschungsassistenten, der nicht an der Patientenverwaltung oder Datenerfassung beteiligt ist, in einen versiegelten, undurchsichtigen, fortlaufend nummerierten Umschlag gesteckt.

Eine andere Person, die auch nicht an der weiteren Patientenversorgung oder -beurteilung beteiligt ist, öffnet kurz vor Beginn der Studie den Umschlag für jeden Patienten und bereitet zwei identische 50-ml-Spritzen gemäß dem in den Umschlägen enthaltenen Code vor. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip den PHE-Patienten zugeteilt oder NE-Infusion. Alle Spritzen waren als „Studienmedikament“ gekennzeichnet. Um die Wirkungen zu standardisieren und zu untersuchen, ohne die Wirksamkeit der Medikamente zu beeinträchtigen, wurden auf der Grundlage früherer Studien Vasopressordosen in einem äquipotenten Verhältnis (12,5:1) für PHE:NE eingenommen.

Die in dieser Studie verwendeten Medikamente sind:

• NE: 4-ml-Fläschchen mit Noradrenalinbitartrat-Injektion, 2 mg/ml.
• PHE: 10 ml Phenylephrinhydrochlorid-Fertigspritze 50 μg/ml. In der Gruppe PHE wird die Infusion hergestellt, indem 1 mg Phenylephrin (2 Fertigspritzen entsprechen 20 ml) eingenommen und mit 0,9 % normaler Kochsalzlösung (NS) verdünnt wird, um ein Gesamtvolumen von 40 ml und eine Konzentration von 25 μg/ml zu erreichen .

In der Gruppe NE wird die Noradrenalin-Infusion zubereitet, indem eine Durchstechflasche (8 mg) Noradrenalin entnommen und mit 496 ml 0,9 % normaler Kochsalzlösung (NS) verdünnt wird, um eine NE-Konzentration von 16 µg/ml zu erreichen. 10 ml dieser Lösung werden in 0,9 % NS verdünnt, um ein Gesamtvolumen von 40 ml und eine Konzentration von 4 µg/ml NE zu erreichen, was 2 µg/ml Noradrenalinbase entspricht.

Elf Milligramm hyperbares Bupivacain zusätzlich zu 20 μg Fentanyl werden in sitzender Position mit einer 25-Gauge-Bleistiftspitze in den Zwischenwirbelraum L2-L3, L3-L4 oder L4-L5 injiziert. Der Erfolg der Blockade wird anhand des Grads der sensorischen Blockade mithilfe eines Nadelstichtests beurteilt und die Operation würde nicht beginnen, es sei denn, die sensorische Blockade erreicht T6-Level. Patienten mit unzureichender sensorischer Blockade würden bei einer Kaiserschnitt-Entbindung eine Vollnarkose erhalten und von der Studie ausgeschlossen werden.

Gleichzeitig mit der intrathekalen Injektion wird mit einer schnellen intravenösen Gefäßvolumenerweiterung um 1000 ml NS-Lösung begonnen, wobei ein Druckinfusionsbeutel aufgeblasen wird.

Die Infusion wird mit einer Geschwindigkeit von 96 ml/Stunde (1,6 ml/Minute) eingeleitet, was einer Phenelephrin-Infusionsrate von 40 μg/Minute oder einer Noradrenalin-Infusionsrate von 6,4 μg/Minute entspricht. Beide Vasopressor-Infusionen werden gleichzeitig mit der Gewinnung von Liquor vor der Injektion des Lokalanästhetikums in die Liquor cerebrospinalis begonnen. und dann manuell im Bereich von 0–144 ml/h angepasst: PHE (0–60 μg/min), NE (0–9,6 μg/min), entsprechend den nichtinvasiv gemessenen und in 1-Minuten-Intervallen aufgezeichneten Werten des systolischen Blutdrucks der intraoperativen Phase mit dem Ziel, die Werte gemäß diesen Modalitäten nahe dem Ausgangswert zu halten (Tabelle 1). Die Herzfrequenz (HR) wird kontinuierlich überwacht und im 1-Minuten-Intervall aufgezeichnet.

SBP (% des Ausgangswerts) Infusionsrate (ml/min) NB-Abgaberate (µg/min) P-Abgaberate (µg/min) > 120 % oder > 140 mmhg 0 0 0 100–120 % 48 3,2 20 90–100 % 96 6,4 40 80-90 % 120 8 50 < 80 % 144 9,6 60

Tabelle: Algorithmus der manuell gesteuerten Infusionsrate und der entsprechenden Menge des Studienmedikaments (Norepionephrin oder Phenylephrin, je nach Randomisierung)

Ein Forscher im Operationssaal verwaltet die Infusionen und sammelt die Daten zur Analyse. Es werden Episoden von Hypotonie, Hypertonie, Bradykardie und Tachykardie aufgezeichnet.

Intraoperativer Bluthochdruck (definiert als SBP größer als 120 % des Ausgangswerts oder > 140 mmhg) wird durch vorübergehendes Stoppen der Arzneimittelinfusion behandelt. Die Infusion wird wieder aufgenommen, wenn der Blutdruck auf < 120 % des SBP-Ausgangswerts zurückgekehrt ist.

Postspinale Hypotonie (definiert als verringerter SBP von weniger als 80 % des Ausgangswertes oder SBP < 90 mmHg-Wert im Zeitraum von der intrathekalen Injektion bis zur Entbindung des Fötus) wird durch Erhöhung der Vasopressor-Infusionsdosis gemäß dem oben genannten Infusionsstudienprotokoll behandelt. Im Falle einer anhaltenden postspinalen Hypotonie trotz steigender Vasopressordosen wird diese durch einen 2-ml-Bolus der Infusion behandelt, der bei Gebärenden mit NE-Infusion 8 µg und bei Patienten mit PHE 50 µg entspricht. Ein zusätzlicher Vasopressor-Bolus wird verabreicht, wenn SBP trotz Fortsetzung der Infusion nicht innerhalb von 2 Minuten auf die erste Dosis anspricht.

Bei anhaltender Hypotonie wird ein Notfallbolus von mindestens 6 mg Ephedrin empfohlen und je nach Schwere und Dauer der Hypotonie wiederholt.

Nach der Entbindung und wenn keine Blutung vorliegt, wird die Flussrate des Vasopressors in Schritten von 20 ml∙h-1 reduziert, wobei ein SBP >80 % des Ausgangswerts aufrechterhalten wird. Zur Vermeidung wird eine Mindestverzögerung von 5 Minuten zwischen zwei Flussreduzierungen empfohlen sekundäre Hypotonie.

Intraoperative Bradykardie (definiert als Herzfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute ohne Hypotonie) wird durch Stoppen der Vasopressor-Infusion behandelt.

Wenn Bradykardie mit Hypotonie einhergeht, wird der Patient mit 9 mg Ephedrin i.v. behandelt. Wenn die Bradykardie nach den vorherigen Maßnahmen bestehen bleibt oder unter 50 Schläge/Minute abfällt, sollte ein intravenöser Atropinbolus (0,5 mg) verabreicht werden.

Nabelarterielles Blut (UA) wird mithilfe von arteriellen Blutgasspritzen aus einem doppelt geklemmten Nabelschnursegment entnommen. Innerhalb von 20 Minuten nach dem Abklemmen wird das Nabelblutgas mit einem Blutgasanalysatorsystem am Krankenbett analysiert.