内視鏡的逆行性胆管膵管造影膵炎の予防における経口N-アセチルシステインと直腸ジクロフェナクの考えられる有効性と安全性を評価するための比較臨床研究

内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) は、膵胆管疾患の診断と治療に使用される重要なツールです。 ERCP 後膵炎 (PEP) は、この処置後に発生する可能性のある最も一般的な重篤な合併症であり、重大な罹患率と死亡率につながる可能性があります。 患者関連および処置関連のさまざまな要因が、PEP 率の上昇と関連しています。

PEP の診断には 2 つの定義が使用されました。 どちらの定義でも、3 つの基準のうち 2 つが患者に見つかった場合に PEP と診断されます。1991 年にコットンと同僚によって開発されたコンセンサス基準では、PEP を、少なくとも 3 つの症状を伴う新たな膵臓型の腹痛の存在と定義しました。 ERCP処置後24時間で膵酵素濃度の上昇が起こり、新規または少なくとも2泊の長期入院が必要となる。 膵炎の重症度は、ERCP後の入院日数に基づいて軽度（4日未満）、中等度（4～10日）、または重度（10日以上）として定義されます。 2012年に改訂されたアトランタ分類では、急性膵炎に一致する腹痛、正常の上限の3倍を超えるアミラーゼまたはリパーゼの上昇、および膵炎を明らかにする腹部画像がリストされています。

いくつかの潜在的なトリガーが PEP に寄与する可能性があります。 ERCP 器具によって引き起こされる機械的外傷は、乳頭と膵管に損傷を与え、膵臓の排液に影響を与える可能性があります。 胆道括約筋切開術や膵臓括約筋切開術の電気手術中に熱傷が発生する可能性があります。 造影剤が膵管に導入されると、化学的損傷が発生する可能性があります。 静水圧損傷は、膵管に造影剤を注入するとき、または括約筋圧測定中に水や生理食塩水などの液体を注入するときに発生する可能性があります。 原因に関係なく、最初の損傷は、タンパク質分解酵素の早期活性化、膵臓組織の自己消化、腺房細胞からの分泌障害などの一連の現象を引き起こします。 これらの事象は膵炎の臨床症状を引き起こし、局所的および全身的に影響を及ぼします。 ほとんどの PEP 防止手法は、このカスケード内の 1 つ以上のステップを中断しようとします。

PEP の正確なメカニズムは不明のままですが、膵腺房細胞の損傷によって開始される炎症誘発性カスケードによって誘発され、全身的なサイトカイン放出が引き起こされる可能性が最も高くなります。 サイトカインは、根底にある全身性炎症反応、組織損傷、臓器機能不全の一部として、急性膵炎の発症において主要な役割を果たしています。 腫瘍壊死因子アルファ (TNF-α) は炎症反応を促進する炎症促進性サイトカインであるのに対し、インターロイキン-10 (IL-10) は炎症を抑制する免疫抑制性サイトカインです。 これらのマーカーは、PEP の発症の予測因子として全身性炎症の程度の測定に使用できます。

ホスホリパーゼ A2 は、このシグナル伝達カスケードに不可欠です。 ジクロフェナクは、ホスホリパーゼ A2 活性を効果的に阻害する非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) です。 この概念によれば、ジクロフェナクなどの抗炎症薬は、臨床的PEPにつながる最初のカスケードを停止または軽減することができます。

これまでのメタ分析では、NSAID が PEP の予防に効果的であることが示唆されています。 欧州消化器内視鏡学会のガイドラインでは、NSAIDs 投与に禁忌がなければ、すべての患者に対して ERCP 処置の直前にジクロフェナクまたはインドメタシン 100 mg を定期的に直腸投与することが推奨されています。 ジクロフェナクの直腸投与経路は、PEP の予防に最も効果的です。 直腸ジクロフェナクは、投与方法が簡単で副作用が良好な、安価で広く入手可能な薬剤です。

酸化ストレスと活性酸素種は、炎症カスケードと免疫反応を活性化する可能性があります。 抗炎症特性を持つ抗酸化薬である N-アセチルシステイン (NAC) は、炎症中間体だけでなく酸化ストレスも抑制することができ、PEP の予防に役立つ可能性があることが示唆されています。 静脈内 N-アセチル システイン研究は失敗に終わりましたが、2013 年のパイロット研究では、経口 NAC が PEP の減少に役立つ可能性があることが明らかになりました。 これは、異なる研究で追跡された NAC の異なる薬物動態によるものと考えられます。 多施設共同の世界的ランダム化対照試験調査では、経口 NAC が PEP の予防においてインドメタシンより効果的であることが報告されています。

経口 NAC と直腸ジクロフェナクは両方とも広く使用されている薬剤ですが、これまで、PEP の予防におけるそれらの比較安全性と有効性を評価した研究はありません。 したがって、この研究は、PEPの予防におけるそれらの有効性と安全性を評価および比較することが計画されています。