Vergleichende klinische Studie zur Bewertung der möglichen Wirksamkeit und Sicherheit von oralem N-Acetylcystein im Vergleich zu rektalem Diclofenac bei der Prävention der postendoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie-Pankreatitis

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), ein wichtiges Instrument zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege. Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) ist die häufigste und schwerwiegendste Komplikation, die nach diesem Eingriff auftreten kann und zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen kann. Eine Vielzahl von patienten- und verfahrensbezogenen Faktoren wurden mit höheren PEP-Raten in Verbindung gebracht.

Für die Diagnose von PEP wurden zwei Definitionen verwendet. In beiden Definitionen wird PEP diagnostiziert, wenn zwei der drei Kriterien beim Patienten gefunden werden. Die 1991 von Cotton und Kollegen entwickelten Konsenskriterien definierten PEP als das Vorliegen eines neuen Bauchschmerzes vom Pankreastyp, der mit mindestens einem dreifachen Schmerz einhergeht Anstieg der Pankreasenzymkonzentration, der 24 Stunden nach dem ERCP-Eingriff auftritt, mit der Notwendigkeit eines erneuten oder längeren Krankenhausaufenthalts von mindestens zwei Nächten. Der Schweregrad der Pankreatitis wird anhand der Anzahl der Krankenhaustage nach der ERCP als leicht (< 4 Tage), mittelschwer (4 bis 10 Tage) oder schwer (> 10 Tage) definiert. Die überarbeitete Atlanta-Klassifikation von 2012 listet Bauchschmerzen auf, die mit einer akuten Pankreatitis, einem Anstieg der Amylase oder Lipase auf mehr als das Dreifache des oberen Normalwerts und einer Bildgebung des Abdomens einhergehen, die eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse erkennen lässt.

Mehrere potenzielle Auslöser können zu PEP beitragen. Ein durch ERCP-Instrumente verursachtes mechanisches Trauma kann die Papille und den Pankreasgang schädigen und die Pankreasdrainage beeinträchtigen. Bei der elektrochirurgischen Strombehandlung der Gallengangs- oder Pankreassphinkterotomie kann es zu thermischen Verletzungen kommen. Beim Einbringen von Kontrastmittel in den Pankreasgang kann es zu chemischen Schäden kommen. Bei der Injektion von Kontrastmitteln in den Pankreasgang oder der Infusion von Flüssigkeiten wie Wasser oder Kochsalzlösung während der Schließmuskelmanometrie kann es zu hydrostatischen Schäden kommen. Unabhängig von der Ursache setzt die anfängliche Verletzung eine Kette von Ereignissen in Gang, zu denen eine vorzeitige Aktivierung proteolytischer Enzyme, eine Selbstverdauung des Pankreasgewebes und eine beeinträchtigte Sekretion aus Azinuszellen gehören. Diese Ereignisse führen zu klinischen Symptomen einer Pankreatitis, die sowohl lokal als auch systemisch Auswirkungen haben. Die meisten PEP-Präventionstechniken versuchen, einen oder mehrere Schritte in dieser Kaskade zu unterbrechen.

Während der genaue Mechanismus von PEP noch unbekannt ist, wird er höchstwahrscheinlich durch eine proinflammatorische Kaskade induziert, die durch eine Schädigung der Azinuszellen der Bauchspeicheldrüse initiiert wird und zu einer systemischen Zytokinfreisetzung führt. Zytokine spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der akuten Pankreatitis als Teil der zugrunde liegenden systemischen Entzündungsreaktion, Gewebeschädigung und Organdysfunktion. Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-α) ist ein entzündungsförderndes Zytokin, das die Entzündungsreaktion fördert, während Interleukin-10 (IL-10) ein immunsuppressives Zytokin ist, das Entzündungen hemmt. Diese Marker können zur Messung des Ausmaßes systemischer Entzündungen als Prädiktoren für die Entwicklung von PEP verwendet werden.

Phospholipase A2 ist in dieser Signalkaskade essentiell. Diclofenac ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID), das die Phospholipase A2-Aktivität wirksam hemmt. Dieser Auffassung zufolge können entzündungshemmende Medikamente wie Diclofenac die erste Kaskade, die zur klinischen PEP führt, stoppen oder abschwächen.

Frühere Metaanalysen haben gezeigt, dass NSAIDs PEP wirksam verhindern können. Die Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie empfehlen die routinemäßige rektale Verabreichung von 100 mg Diclofenac oder Indomethacin unmittelbar vor dem ERCP-Eingriff bei allen Patienten ohne Kontraindikationen für die Verabreichung von NSAIDs. Der rektale Verabreichungsweg von Diclofenac ist bei der Vorbeugung von PEP am wirksamsten. Rektales Diclofenac ist ein kostengünstiger, weit verbreiteter Wirkstoff mit einfacher Verabreichungsmethode und günstigem Nebenwirkungsprofil.

Oxidativer Stress und aktive Sauerstoffspezies können eine Entzündungskaskade und Immunreaktionen aktivieren. N-Acetylcystein (NAC), ein Antioxidans mit entzündungshemmenden Eigenschaften, kann oxidativen Stress sowie entzündliche Zwischenprodukte hemmen, was darauf hindeutet, dass es bei der Vorbeugung von PEP helfen könnte. Trotz des Scheiterns intravenöser N-Acetylcystein-Studien ergab eine Pilotstudie aus dem Jahr 2013, dass orales NAC bei der Reduzierung von PEP nützlich sein könnte. Dies wäre auf die unterschiedliche Pharmakokinetik von NAC zurückzuführen, die in verschiedenen Studien untersucht wurde. In einer multizentrischen globalen randomisierten kontrollierten Studie wurde berichtet, dass orales NAC bei der Prävention von PEP wirksamer ist als Indomethacin.

Obwohl sowohl orales NAC als auch rektales Diclofenac weit verbreitete pharmakologische Wirkstoffe sind, hat bisher keine Studie ihre vergleichende Sicherheit und Wirksamkeit bei der Prävention von PEP bewertet. Daher ist diese Studie geplant, um ihre Wirksamkeit und Sicherheit bei der Prävention von PEP zu bewerten und zu vergleichen.