내시경 후 역행 담췌관조영술 췌장염 예방에 있어 경구용 N-아세틸 시스테인과 직장 디클로페낙의 가능한 효능 및 안전성을 평가하기 위한 비교 임상 연구

내시경 역행 쓸개이자조영술(ERCP)은 췌장 담도 질환의 진단 및 치료에 사용되는 핵심 도구입니다. ERCP 후 췌장염(PEP)은 이 시술 후에 발생할 수 있는 가장 흔하고 심각한 합병증이며 상당한 이환율과 사망률을 초래할 수 있습니다. 다양한 환자 관련 및 시술 관련 요인이 더 높은 PEP 비율과 관련되어 있습니다.

PEP 진단에는 두 가지 정의가 사용되었습니다. 두 가지 정의 모두 환자에서 세 가지 기준 중 두 가지가 발견되면 PEP로 진단됩니다. 1991년 Cotton and Colleagues가 개발한 합의 기준은 PEP를 최소 3배 이상의 증상과 관련된 새로운 췌장형 복통의 존재로 정의했습니다. ERCP 시술 후 24시간 후에 췌장 효소 농도가 상승하여 최소 2박 동안 신규 입원 또는 연장 입원이 필요한 경우. 췌장염의 중증도는 ERCP 후 입원 일수를 기준으로 경증(<4일), 중등도(4~10일), 중증(>10일)으로 정의됩니다. 2012년에 개정된 애틀랜타 분류에는 급성 췌장염, 아밀라아제 또는 리파아제 상승이 정상 상한치의 3배 이상인 것과 일치하는 복통 및 췌장 염증을 나타내는 복부 영상이 나열되어 있습니다.

여러 가지 잠재적인 트리거가 PEP에 기여할 수 있습니다. ERCP 장비로 인한 기계적 외상은 유두와 췌장관에 손상을 주어 췌장 배액에 영향을 줄 수 있습니다. 열 손상은 담즙 또는 췌장 괄약근 절개 전기 수술 중에 발생할 수 있습니다. 조영제가 췌장관에 유입되면 화학적 손상이 발생할 수 있습니다. 괄약근 압력 측정 중에 조영제를 췌관에 주입하거나 물이나 식염수와 같은 수액을 주입하면 정수압 손상이 발생할 수 있습니다. 원인에 관계없이, 초기 손상은 단백질 분해 효소의 조기 활성화, 췌장 조직의 자가소화, 선조 세포로부터의 분비 장애를 포함하는 일련의 사건을 시작합니다. 이러한 사건은 국소적 및 전신적 영향을 미치는 췌장염 임상 증상을 초래합니다. 대부분의 PEP 예방 기술은 이 연속 단계에서 하나 이상의 단계를 방해하려고 합니다.

PEP의 정확한 메커니즘은 아직 알려지지 않았지만 췌장 선조 세포 손상에 의해 시작된 전염증성 연쇄반응에 의해 유도될 가능성이 높으며 이로 인해 전신 사이토카인이 방출됩니다. 사이토카인은 근본적인 전신 염증 반응, 조직 손상 및 기관 기능 장애의 일부로서 급성 췌장염의 발병에 중요한 역할을 합니다. 종양 괴사 인자 알파(TNF-α)는 염증 반응을 촉진하는 전염증성 사이토카인인 반면, 인터루킨-10(IL-10)은 염증을 억제하는 면역 억제성 사이토카인입니다. 이러한 마커는 PEP 발생의 예측 인자로서 전신 염증 정도를 측정하는 데 사용될 수 있습니다.

포스포리파제 A2는 이 신호전달 계통에 필수적입니다. 디클로페낙은 포스포리파제 A2 활성을 효과적으로 억제하는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)입니다. 이 개념에 따르면, 디클로페낙과 같은 항염증제는 임상적 PEP로 이어지는 첫 번째 단계를 중단하거나 약화시킬 수 있습니다.

이전 메타 분석에서는 NSAID가 PEP 예방에 효과적이라고 제안했습니다. 유럽 ​​위장내시경학회 지침에서는 NSAID 투여에 대한 금기 사항이 없는 모든 환자에서 ERCP 시술 직전에 디클로페낙 또는 인도메타신 100mg을 정기적으로 직장 투여할 것을 권장합니다. 디클로페낙의 직장 투여 경로는 PEP 예방에 가장 효과적입니다. 직장 디클로페낙은 투여 방법이 쉽고 부작용 프로필이 유리한 저렴하고 널리 사용되는 약제입니다.

산화 스트레스와 활성 산소종은 염증성 연쇄 반응과 면역 반응을 활성화할 수 있습니다. 항염증 특성을 지닌 항산화제인 N-아세틸 시스테인(NAC)은 산화 스트레스와 염증 중간체를 억제할 수 있어 PEP 예방에 도움이 될 수 있음을 시사합니다. 정맥 내 N-아세틸 시스테인 연구의 실패에도 불구하고, 2013년 파일럿 연구에서는 경구 NAC가 PEP를 감소시키는 데 유용할 수 있음이 밝혀졌습니다. 이는 다양한 연구에서 NAC의 다양한 약동학이 뒤따랐기 때문일 것입니다. 다기관 글로벌 무작위 대조 시험 조사에서 경구용 NAC가 인도메타신보다 PEP 예방에 더 효과적인 것으로 보고되었습니다.

경구용 NAC와 직장 디클로페낙 모두 널리 사용되는 약리학적 약물이지만, 지금까지 PEP 예방에 있어 이들의 상대적인 안전성과 효능을 평가한 연구는 없습니다. 따라서 본 연구에서는 PEP 예방에 있어서 이들의 유효성과 안전성을 평가하고 비교하고자 계획되었다.